Krvavitve iz rodil v času nosečnosti lahko za nosečnico predstavljajo hudo psihično breme. Pojavljajo se lahko anksiozna in depresivna stanja, strah in negotovost. Anita Frelih Fabjan, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, pojasnjuje, da so vaginalne krvavitve zelo pogoste v zgodnji nosečnosti in ni nujno, da so nevarne, čeprav se lahko končajo s splavom. V pozni nosečnosti - po 20. tednu - krvavi manj nosečnic, takrat pa so lahko krvavitve znak resnih težav. V primeru močnejše krvavitve in/ali bolečin je nujen takojšnji pregled pri ginekologu. Na ta vprašanja je odgovarjala Anita Frelih Fabjan, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva iz Splošne bolnišnice Jesenice.
Pogostost in Obdobja Krvavitev v Nosečnosti
Krvavitev se lahko pojavi v vseh trimesečjih nosečnosti, vendar se s krvavitvijo največkrat srečamo v zgodnji nosečnosti. Krvavitve iz rodil v nosečnosti delimo na dve obdobji - krvavitve iz rodil v prvi polovici nosečnosti (pred 20. tednom) in v drugi polovici nosečnosti. Krvavitve pred 20. tednom nosečnosti so zelo pogoste, saj krvavi od 20 do 40 odstotkov nosečnic. Približno polovica nosečnic, ki krvavijo, pozneje tudi splavi. Krvavitve po 20. tednu nosečnosti so redkejše kot v zgodnji nosečnosti, s pojavnostjo v svetu od dva do pet odstotkov. V prvem delu nosečnosti so torej vaginalne krvavitve dokaj pogoste in niso nujno znak za resne težave. Krvavitve v drugi polovici nosečnosti so precej redkejše, a bolj nevarne.
Kdaj je Nujen Takojšen Obisk Zdravnika?
Vsaka ženska ali nosečnica, ki krvavi, potrebuje obravnavo pri ginekologu. Pri vsaki ženski v reproduktivni dobi z nepravilno krvavitvijo iz rodil namreč pomislimo tudi na nosečnost. V primeru močnejše krvavitve in/ali bolečin je pregled potreben takoj. Pri vseh bolnicah s pozitivnim testom nosečnosti, z bolečinami v trebuhu in/ali krvavitvijo pomislimo na možnost zunajmaternične nosečnosti. Le v primeru, ko je vitalna nosečnost v maternici že potrjena, se lahko pregled pri blagem rjavem izcedku oziroma blagem izcedku po spolnem odnosu, ki je brez bolečin, opravi v naslednjih dneh. V drugi polovici nosečnosti je vsaka krvavitev iz nožnice z bolečinami ali brez lahko nevarna in nosečnica naj se na pregled zglasi takoj. Zaradi sodobne ultrazvočne in laboratorijske diagnostike ter dobre osveščenosti žensk večino nepravilnosti v zgodnji nosečnosti odkrijemo pred nastankom obilne krvavitve, ki bi lahko ogrozila življenje nosečnice in bi potrebovala transfuzijo krvi. Zelo pomembno pa je preprečevanje imunizacije RhD-negativnih nosečnic.
Vzroki za Krvavitev v Nosečnosti: Fiziološki in Patološki
Med fiziološke (normalne) vzroke krvavitve iz rodil v zgodnji nosečnosti štejemo vgnezditveno (nidacijsko) in postkoitalno krvavitev, v pozni nosečnosti pa izločanje sluzavega čepa ob začetku poroda.
- Vgnezditvena krvavitev: Ta krvavitev nastane zaradi poškodbe žil ob vgnezditvi zarodka in časovno sovpada s pričakovano menstruacijo. Krvavitev je blaga, v obliki malo svetlo rdeče krvi ali kot rjav izcedek. V naslednjih dneh se krvavitev ne okrepi kot pri običajni menstruaciji. Takšna krvavitev ni nevarna, preneha spontano in ne potrebuje zdravljenja, lahko pa vodi v napačen izračun predvidenega datuma poroda, če jo zamenjamo za menstruacijo. Med nosečnostjo torej ženska nima običajne menstruacije, lahko pa ima krvavitve drugačnega izvora. Približno 1 od 3 žensk doživi takšno krvavitev v prvem trimesečju nosečnosti. Ženske so lahko priča rahlim krvavitvam ali madežem v prvih 12 dneh po spočetju, ko sploh še niso ugotovile nosečnosti. Zato je ta krvavitev, običajno napačno interpretirana kot menstruacija, v resnici posledica implantacije, ko oplojeni zarodek vstopi v maternico in se prilepi nanjo.
- Postkoitalna krvavitev: To je krvavitev med ali po spolnem odnosu. Povišana koncentracija estrogena v nosečnosti spodbudi rast žleznega epitela na površini materničnega vratu (ektropij). Epitel je bolj ranljiv in je lahko vzrok za kontaktne krvavitve, večinoma po spolnem odnosu. Pokaže se kot blaga sveža krvavitev iz nožnice ali rjav izcedek. Takšna krvavitev ne ogroža nosečnosti in preneha spontano. Zdravljenje ni potrebno, večinoma svetujemo le izogibanje spolnim odnosom. Tudi vnetja materničnega vratu in nožnice se lahko kažejo kot krvavitev, najpogosteje po spolnem odnosu.
- Sluzasti čep: V pozni nosečnosti lahko izločanje sluzastega čepa ob začetku poroda povzroči rahlo krvavitev ali roza obarvan izcedek. To je znak, da se telo pripravlja na porod.
Patološke spremembe materničnega vratu in nožnice so možen vzrok krvavitve med celotno nosečnostjo. Največkrat imamo opravka s cervikalnimi polipi, ki nastajajo zaradi visokih vrednosti estrogena. Redkeje so vzrok krvavitve nožnični polipi ali krčne žile, še redkeje pa maligne bolezni. Rak materničnega vratu je najpogostejša maligna bolezen rodil v nosečnosti. Nenormalne spremembe so prisotne v od enega do pet odstotkov nosečnosti.
Pri nosečnicah moramo biti pozorni predvsem pri poškodbah trebuha, zlasti udarcih v trebuh (na primer ob prometnih nezgodah), kar lahko povzroči udarnino ali celo odstop posteljice, izjemoma se lahko tudi raztrga maternica. Omenjene poškodbe se lahko kažejo kot krvavitev iz nožnice. Verjetnost tovrstnih poškodb narašča z višino nosečnosti. V prvem trimesečju nosečnosti je maternica zavarovana v mali medenici, pozneje pa sega v trebušni votlini višje in je tako bolj izpostavljena poškodbam ob udarcih v trebuh.
Poleg zgoraj opisanih sprememb nožnice in materničnega vratu so najpogostejši patološki vzroki krvavitve, značilni za zgodnjo nosečnost: spontani splav, zunajmaternična nosečnost, molarna nosečnost in krvavitve zaradi različnih posegov v nosečnosti.
Najpogostejši Vzroki Krvavitev v Prvi Polovici Nosečnosti (Pred 20. Tednom)
V prvem trimesečju naj bi po ocenah zdravnikov od 25 do 40 odstotkov žensk doživelo temnejši izcedek ali rahlo krvavitev.
Spontani splav: Verjeten vzrok za krvavitev med nosečnostjo je tudi spontani splav. Kljub temu je redek in ni razloga za skrb, čeprav je lahko huda krvavitev in jo spremljajo krči. S klinično dokazanim splavom se konča približno 15 do 20 % nosečnosti. Dejanska pogostnost splavov je še bistveno večja, verjetno med 30 in 50 % vseh nosečnosti. Je prekinitev nosečnosti, preden je plod sposoben življenja zunaj maternice. V Republiki Sloveniji velja, da gre za splav, če se nosečnost konča pred dopolnjenim 22. tednom nosečnosti oziroma preden plod doseže 500 g telesne teže. Spontani splav je najpogostejša nepravilnost v zgodnji nosečnosti. Vzroki zanj so lahko:
- Kromosomopatije zarodka (do 60 %)
- Prirojene in pridobljene nepravilnosti maternice
- Okužbe (salmonela, citomegalovirus, toksoplazma, mikoplazma, klamidija)
- Endokrinološke motnje
- Imunološke motnje
- Cerviko-istmična insuficienca
- Kemične snovi (arzen, benzen, etilen oksid, topila, pesticidi, svinec, živo srebro)
- Duševne motnje
Poznamo več možnosti nastanka spontanega splava:
- Grozeči splav: Definicija je krvavitev iz nožnice pred 22. tednom nosečnosti. Nosečnica krvavi po malem, lahko jo spremljajo blagi popadki. Z ultrazvočno preiskavo ugotovimo živ plod v maternici. Pogosto lahko z ultrazvočno preiskavo opazimo tudi manjšo subhorionsko krvavitev oziroma hematom. Krvavitev pri grozečem splavu do 12. tedna nosečnosti nastane v večini primerov iz maternalnih žil decidue ali materničnega vratu in manj pogosto iz plodovih žil horionskih resic. Če nosečnico previdno notranje preiščemo, ugotovimo nosečo maternico. Nožnični del maternice je normalen, zunanje maternično ustje je zaprto.
- Začetni splav: Pri začetnem splavu se je zaradi popadkov večji del jajca ločil od maternice, hkrati pa se je začela odpirati tudi maternica, kri odteka pomešana s krvnimi strdki. Če nosečnico notranje preiščemo, ugotovimo, da se je pričelo zunanje maternično ustje odpirati in da vratni kanal maternice zija. Pri UZ preiskavi pogosto ugotovimo retroplacentarni hematom, ki je nastal zaradi zgodnje ločitve placente. Le izjemoma lahko splav zaustavimo. Posebna oblika začetnega splava je cervikalni splav, ki pa ga ne smemo zamenjati z redko obliko izvenmaternične nosečnosti, kjer se oplojeno jajčece naseli v kanalu materničnega vratu (graviditas cervicalis).
- Potekajoči splav: O potekajočem splavu govorimo, ko se maternično ustje odpira, nosečnica ima boleče popadke, telo maternice je napeto. Krvavitev je obilnejša in je odvisna predvsem od trajanja nosečnosti, tako da je v drugem trimesečju lahko tudi zelo obilna.
- Nepopoln splav: Pri nepopolnem splavu gre za nepopoln iztis. Pogost je po 6. tednu nosečnosti. V maternici praviloma ostane del placente. Značilna je zmerna krvavitev iz maternice, ki je v primeru višje nosečnosti lahko tudi obilna in se ne zaustavi, dokler ne odstranimo zaostalih delov placente, ker se maternica ne more skrčiti. Pri ginekološkem pregledu ugotovimo v nožnici polno krvi in strdkov, maternični vrat je prehoden za prst ali več, maternično telo pa je manjše kot bi moralo biti glede na trajanje nosečnosti.
- Popoln splav: O popolnem splavu govorimo, ko se vsi produkti nosečnosti v celoti izločijo iz maternice. Diagnozo postavimo s podrobno anamnezo, kliničnim pregledom in potrdimo z ultrazvočno preiskavo.
- Snetljivo jajce (anembrijska nosečnost): To je diagnoza, ki jo postavimo s pomočjo ultrazvočne preiskave, ki pokaže le gestacijsko vrečko premera 25 mm ali več brez odbojev ploda oziroma delov ploda.
- Zadržani splav: Pri zadržanem splavu plod odmre pred nastopom krvavitve in krčev, ki bi iztisnili plod iz maternične votline. Mrtev plod lahko ostane v maternici tudi do več tednov, kar lahko po približno 3 do 4 tednih povzroči diseminirano intravaskularno koagulacijo (DIK). V današnjem času, ko lahko z ultrazvočno preiskavo ugotovimo vitalnost ploda že od 6. tedna, se zadržani splav redkeje zgodi.
Pri spontanem splavu so izpolnjeni vsi pogoji za razvoj infekcije. Gre za odprt cervikalni kanal in možnost, da se v maternično telo vnesejo bakterije. Zdravljenje vseh oblik spontanega splava zahteva strogo mirovanje in hospitalizacijo. Pri zgodnjem grozečem splavu je še najbolj primerna hormonska terapija, predvsem s preparati progesterona. Ugotovljene nepravilnosti maternice normalno oblikujemo s histeroskopskimi operacijami. Zdravljenje drugih oblik splava je odvisno od jakosti krvavitve, velikosti nosečnosti, stanja cervikalnega kanala in vitalnosti ploda.
Zunajmaternična nosečnost: Zunajmaternična nosečnost je nosečnost izven maternične votline, v veliki večini v jajcevodu (ampularnem delu jajcevoda). Redkeje se oplojena jajčna celica ugnezdi v jajčnik, maternični rog, maternični vrat ali trebušno votlino. Lahko nastane obsežna krvavitev v trebušno votlino s posledičnim hipovolemičnim šokom. Pri zunajmaternični nosečnosti v jajcevodu se nosečnost v večini primerov konča s tubarnim splavom, ko se nosečnost izloči skozi abdominalno ustje jajcevoda v trebušno votlino. Krvavitev v trebušno votlino je blaga do zmerna, zato obsežnejši hemoperitonej nastaja počasi. Bolnice s tubarnim splavom praviloma poiščejo zdravniško pomoč zaradi bolečin, ki nastopijo že ob manjši količini krvi v trebušni votlini. V večini primerov so torej zdravljene, preden bi jih krvavitev v trebušno votlino lahko ogrozila. Če se nosečnost nahaja v tanjšem istmičnem ali intramuralnem delu jajcevoda, se njegova stena prekomerno razteza in jajcevod se raztrga. Vzrok za rupturo so tudi resice horiona, ki s svojimi histolitičnimi encimi prebijejo steno jajcevoda, tako da se že ob najmanjši kontrakciji mišic jajcevod raztrga. Ker so v raztrganino vključene večje veje arterij, pride do obilne krvavitve. Pri zunajmaternični nosečnosti lahko tudi krvavitev ni močna, ampak je stalna.
Molarna nosečnost (Mehurčasta snet): Mola hydatidosa ali mehurčasta snet sodi med trofoblastne bolezni in je posledica nepravilne oploditve jajčne celice. Značilna je mehurčasta degeneracija placentnih resic. Pogostnost je približno 1 na 1000 do 2000 nosečnosti. Pri popolni moli se plod ne razvije, pri nepopolni pa je plod prisoten, praviloma s kromosomskimi nepravilnostmi ali malformacijami. V 3 do 10 % se mehurčasta snet maligno spremeni v horiokarcinom. Večino molarnih nosečnosti odkrijemo z ultrazvočno preiskavo že v prvem trimesečju nosečnosti in jih prekinemo, preden nastopi obsežna krvavitev.
Krvavitve po posegih: Biopsija horionskih resic in amniocenteza sta dokaj pogosta posega v zgodnji nosečnosti, ki lahko v redkih primerih povzročita krvavitev.
Najpogostejši Vzroki Krvavitev v Drugi Polovici Nosečnosti (Po 20. Tednu)
Krvavitve v drugi polovici nosečnosti so redkejše, a potencialno bolj nevarne.
- Odstop ali abrupcija posteljice: Prizadene okoli 1 % nosečnic, pomeni pa, da se posteljica odtrga od maternične stene. Najpogostejši simptomi vključujejo bolečine v hrbtu, vaginalne krvavitve ali bolečine v trebuhu. Odpad posteljice lahko povzroči resne zaplete, če ga ne odkrijemo zgodaj. Ena od poti do splava je preko krvavitve iz podlage, v katero posteljica vrašča. Če se pri tem odpre prevelika arterija, lahko pride do vdora krvi pod pritiskom med tkivo posteljice in podlago ter dobesedno "odplavi nosečnost" - splav.
- Predležeča posteljica (Placenta previa): To je stanje, pri katerem posteljica leži nizko v maternici, kar lahko delno ali v celoti prekrije maternični vrat. To lahko povzroči krvavitev iz nožnice, ki pogosto poteka brez bolečin. Nekaj vrst predležeče posteljice izgine samih od 32. do 35. tedna nosečnosti, ko se spodnji del maternice stanjša in raztegne. Ženskin porod in porod sta lahko nato normalna.
- Prirastek posteljice (Placenta accreta): To je stanje, ko posteljica (ali del posteljice) vdre v maternično steno in je neločljiva od nje. Stanje lahko povzroči krvavitev v tretjem trimesečju. Prirasla placenta lahko povzroči tudi hudo izgubo krvi med porodom. Rutinski ultrazvočni pregled lahko odkrije številne primere med nosečnostjo. Vendar se včasih odkrije šele po rojstvu otroka.
- Prezgodnji porod: Krvavitev v tretjem trimesečju lahko kaže na začetek prezgodnjega poroda, zato lahko preprosto pomeni, da se vaše telo pripravlja na porod. Če pa je krvavitev huda in se pojavi pred 37. tednom, je nujno obiskati zdravnika. Ko se maternični vrat začne mehčati, krajšati in širiti, se iz njegovega kanala sprosti krvavo obarvan sluznični čep.
- Ruptura maternice: Značilno za drugo nosečnost, v redkih primerih se brazgotina prejšnjega carskega reza lahko raztrga in lahko povzroči krvavitev. To je znano kot ruptura maternice in je lahko nevarno za mater.
Kaj Lahko Naredi Nosečnica Sama?
Nosečnica naj spremlja količino in intenzivnost krvavitve, počutje in jakost bolečine. Med krvavitvijo naj ne uporablja tamponov oziroma naj ne vstavlja ničesar v nožnico. Odsvetujemo spolne odnose, spiranje nožnice in kopanje v stoječih vodah. Različni izcedki so v nosečnosti pogosti, včasih pa pride tudi do krvavitev. Če je krvavitev šibka, navadno ni razloga za preplah, vendar je dobro, da v vsakem primeru čimprej obiščemo svojega zdravnika.
Čeprav nobene oblike krvavitve med nosečnostjo ni mogoče popolnoma preprečiti, je pomembno slediti navodilom zdravnika in se odzvati na morebitne spremembe. Redni obiski pri ginekologu in pravočasno obveščanje o kakršnih koli nenavadnih pojavih so ključni za ohranjanje zdravja matere in ploda. Stalež in počivanje žal nič ne pomaga k boljšemu izidu nosečnosti, čeprav se včasih zdi, da krvavitev med ležanjem manj obremenjuje telo. Lahko greste torej v službo, če gre za pisarniško delo.
Pogosta Vprašanja in Odgovori
- Ali lahko nosečnica krvavi celo nosečnost in ni nevarnosti?Med nosečnostjo lahko pride do krvavitev v različnih obdobjih. Nekatere krvavitve, kot je vgnezditvena krvavitev, so nevarne in ne zahtevajo posebnega zdravljenja. Vendar pa obstajajo tudi krvavitve, ki so lahko znak resnih težav, zato je vsaka krvavitev razlog za posvet z zdravnikom.
- Ali je menstruacija med nosečnostjo mogoča?Ne, prava menstruacija med nosečnostjo ni mogoča. Menstruacija je namreč izločanje maternične sluznice, ki se zgodi, ko jajčece ni oplojeno. Med nosečnostjo se maternična sluznica ohrani, da podpira rastoči plod. Vendar pa se lahko pojavijo druge vrste krvavitev, ki jih ženske včasih zamenjajo za menstruacijo.
- Ali lahko krvavitev v zgodnji nosečnosti povzroči prehlad?Čeprav ni neposredne povezave med prehladom in krvavitvami v nosečnosti, lahko zmanjšana odpornost med boleznijo vpliva na splošno počutje in lahko poslabša že obstoječe težave. Vendar pa krvavitve same po sebi niso posledica prehlada.
- Ali progesteron pomaga pri krvavitvah v 10. tednu nosečnosti?Včasih se progesteron predpisuje za podporo nosečnosti, vendar njegova učinkovitost pri preprečevanju splava v 10. tednu ni vedno zagotovljena. Vrednost ßhCG (nosečniškega hormona) in progesterona sta sicer različni snovi z različnimi učinki. Če se je plod videl v maternici, je možnost za zunajmaternično nosečnost izjemno majhna.
- Ali počivanje pomaga pri krvavitvah med nosečnostjo?Počivanje in ležanje žal ne vplivata bistveno na izid nosečnosti, če gre za resno težavo. Med ležanjem se kri morda ne izteka tako vidno, vendar to ne pomeni, da krvavitev preneha. Lahko pa počitek subjektivno izboljša počutje.
Krvavitev v prvem trimesečju in subhorionski hematom (SCH) - razlaga nosečnice pri ginekologu in pediatru
Vsaka krvavitev med nosečnostjo zahteva pozornost in posvet z zdravnikom. Čeprav v nekaterih primerih ni razloga za paniko, je ključno razumeti možne vzroke in pravočasno poiskati strokovno pomoč, da se zagotovi varnost tako matere kot otroka.