Maternični vrat, znan tudi kot cervix, predstavlja ključen del ženskega reproduktivnega sistema, ki med nosečnostjo doživi pomembne spremembe. Te spremembe so večinoma fiziološke, namenjene podpori rasti in razvoja ploda ter pripravi na porod. Vendar pa se lahko pojavijo tudi patološke spremembe, ki zahtevajo natančno spremljanje in obravnavo. Zgodnje odkrivanje in razumevanje teh procesov sta ključna za zagotavljanje zdrave nosečnosti in poroda.
Anatomija in fiziologija materničnega vratu
Maternični vrat je spodnji, zoženi del maternice, ki meri v dolžino od tri do štiri centimetre in v premeru približno 2,5 cm. Zgrajen je iz močnega mišičnega in vezivnega tkiva. Njegov spodnji segment sega v nožnico, medtem ko cervikalni kanal povezuje maternično votlino z nožnico. Velikost, oblika in videz materničnega vratu se skozi življenje ženske spreminjajo, odvisno od starosti, števila porodov, hormonskega delovanja in uporabe hormonske kontracepcije.
Med nosečnostjo se maternični vrat pod vplivom povišanih ravni estrogenih hormonov bistveno spremeni. Njegov volumen se poveča, tkivo postane bolj zrahljano, poveča se ožiljenost, kar povzroči značilno vijolično obarvanje (lividnost). Epitelij, ki obdaja maternični vrat, postane bolj "hiperplastičen", kar pomeni, da izloča več sluzi. Poleg tega se epitelij iz cervikalnega kanala izviha proti zunanjemu delu materničnega vratu. Te spremembe, vključno s povečanjem volumna in zrahljanjem tkiva, so opazne do približno 32. tedna nosečnosti in običajno izginejo po porodu.
Fiziološke spremembe v nosečnosti
V nosečnosti lahko na materničnem vratu opazimo povsem normalne fiziološke pojave, kot sta decidualni polip ali decidoza. Decidoza se prepozna po drugačnem, belo-rumeno obarvanem epiteliju ali po izraziti hiperplaziji žlez. Decidualni polipi, ki so prav tako fiziološki pojav, lahko povzročijo manjše krvavitve iz nožnice, kar lahko nosečnico skrbi. Pomembno je, da ji zdravnik natančno pojasni naravo teh sprememb in da nosečnost sama po sebi ne pospeši napredovanja predrakavih sprememb v invazivnega raka.
Znaki in fiziološke spremembe nosečnosti - Nosečnost - Porodniška nega | @LevelUpRN
Patološke spremembe materničnega vratu v nosečnosti
Patološke spremembe materničnega vratu v nosečnosti lahko razdelimo v dve glavni skupini: vnetne in predrakave spremembe.
Vnetne spremembe (Cervicitisi)
Cervicitisi so vnetja materničnega vratu, ki jih povzročajo bakterije ali virusi, kot je na primer herpes virus HSV. Simptomi vključujejo obilen vaginalni izcedek, včasih pa se lahko pojavijo tudi mehurčki, napolnjeni s tekočino (vezikule), ali razjede (erozije) na površini epitelija.
Predrakave in rakave spremembe
Predrakave spremembe materničnega vratu predstavljajo resnejšo patologijo. Delež nosečnic s patološkimi brisi, ki kažejo na te spremembe, se giblje med pet in osem odstotkov. Incidenca raka na materničnem vratu pri nosečnicah je sicer nizka, od 1,5 do 12 primerov na 100.000 nosečnic.
Citolog na osnovi citološkega brisa materničnega vratu (BMV) ocenjuje različne stopnje predrakavih sprememb, kot so ploščate intraepitelijske lezije (PIL) in cervikalne glandularne intraepitelijske lezije (CGIN), ter lahko odkrije tudi invazivni rak. Na osnovi patomorfoloških kriterijev citolog oceni stopnjo lezije in nepravilnosti jedra celic (diskariozo).
Diagnostika in obravnava patoloških sprememb
Če zdravnik med ginekološkim pregledom ali na osnovi citološkega izvida brisa materničnega vratu posumi na patološke spremembe, nosečnico običajno napoti v kolposkopsko ambulanto. Tam z natančnim pregledom s pomočjo kolposkopa, ki poveča sliko materničnega vratu, izključijo ali potrdijo rakave spremembe.
V sklopu diagnostičnih postopkov ponovno odvzamejo bris materničnega vratu za citološko preiskavo in bris za dokaz onkogenih tipov virusa HPV. Če se sum potrdi, opravijo še ciljano biopsijo, to je odvzem majhnega vzorca tkiva materničnega vratu za histološko preiskavo. Preiskavo mora opraviti izkušen kolposkopist, ki nosečnici natančno razloži postopke in pridobi njeno soglasje. Pomembno je vedeti, da kolposkopija ne vpliva na potek nosečnosti.
Smernice za obravnavo nosečnic s patološkimi brisi
Nosečnice s patološkimi brisi materničnega vratu se obravnavajo skladno s sprejetimi Smernicami za celostno obravnavo žensk s predrakavimi spremembami materničnega vratu. Pregled v kolposkopski ambulanti se običajno opravi v prvem trimesečju nosečnosti, nato pa še v 24. in 32. tednu nosečnosti. Kolposkopsko preiskavo lahko opravijo tudi večkrat, če to presodi ginekolog kolposkopist. Glavni cilj teh preiskav je izključitev invazivnega raka. S kolposkopijo se ocenijo spremembe in jih razvrstijo v visokorizične ali nizkorizične lezije. Ob patološkem kolposkopskem izvidu se odvzame vzorec tkiva za histološko preiskavo.
Če histološki izvid pokaže PIL visoke stopnje (CIN 2, CIN 3), nosečnico pogosteje kolposkopirajo. Zdravljenje predrakavih sprememb je odvisno od stopnje lezije.
Zdravljenje predrakavih sprememb
- Cervikalne glandularne intraepitelijske lezije (CGIN): Zdravijo se s konizacijo (kirurško odstranjevanje dela materničnega vratu v obliki stožca) ali z diatermijsko zanko.
- PIL nizke stopnje: Zdravijo se z uničenjem tkiva, na primer z lasersko evaporizacijo ali krioterapijo. Bolj primerne pa so ekscizijske metode, pri katerih se košček tkiva izreže in pošlje na histopatološko preiskavo.
- PIL visoke stopnje: Zdravijo se z ekscizijo z diatermijsko zanko (LLETZ) ali s konizacijo.
Insuficienca materničnega vratu (Cervikalna insuficienca)
Insuficienca materničnega vratu, znana tudi kot cerviko-istmična insuficienca, je stanje, ko maternični vrat ni dovolj močan, da bi zdržal težo rastočega ploda skozi celotno nosečnost, kar lahko vodi do prezgodnjega poroda ali splava. Vzrok šibkosti materničnega vratu ni vedno znan, lahko pa je posledica poškodb med prejšnjimi porodi.
Čeprav mnoge ženske nimajo simptomov, dokler ne pride do prezgodnjega poroda, lahko druge zaznajo znake prej. Ob sumu na insuficienco materničnega vratu se opravi ultrazvočni pregled z transvaginalnim ultrazvokom, s katerim se izmeri dolžina materničnega vratu. Če ultrazvok pokaže kratek maternični vrat, zdravniki skrbno spremljajo znake prezgodnjega poroda.
V primeru insuficience materničnega vratu se lahko opravi cerklaža, postopek, pri katerem se maternični vrat zašije s posebnim šivom, da se prepreči njegovo prezgodnje odpiranje. Cerklaža se običajno opravi v prvem trimesečju nosečnosti pri ženskah, ki imajo v anamnezi že zgodnje porode. V nekaterih primerih se cerklaža lahko opravi tudi pred 24. tednom nosečnosti. Pri ženskah s kratkim materničnim vratom, odkritim z ultrazvokom pred 22. do 24. tednom nosečnosti, omejevanje materničnega vratu ne povečuje tveganja za prezgodnji porod. Pred postopkom se uporabi splošni ali lokalni anestetik, šive pa običajno namestijo skozi nožnico. Če obstaja sum na prezgodnji porod po 22. do 23. tednu nosečnosti, lahko predpišejo kortikosteroide za pospešitev zorenja plodovih pljuč in svetujejo mirovanje v postelji.
Spremljanje dolžine materničnega vratu v nosečnosti
Merjenje dolžine materničnega vratu z vaginalnim ultrazvokom je pomembno orodje za oceno tveganja za prezgodnji porod, ki je definiran kot porod pred 37. tednom nosečnosti. V Sloveniji ginekologi merjenje dolžine materničnega vratu svetujejo med 20. in 23. tednom nosečnosti. Preiskava je neboleča. Z njo se ocenijo dolžina vratu, morebitno odpiranje v obliki lijaka in oddaljenost posteljice od notranjega materničnega ustja.
Če obstaja nevarnost prezgodnjega poroda, je priporočljivo:
- Dovolj počivati.
- Jemati spazmolitike (zdravila, ki blažijo krče in lajšajo bolečine).
- Vzdrževati se spolnosti, saj lahko v primeru zelo kratkega ali odprtega materničnega vratu prepreči spontan razpok mehurja in mehanično draženje.
- Po potrebi aplicirati kortikosteroide, ki pospešijo zorenje pljuč.
Če je maternični vrat izmerjen manj kot 25 mm, se priporoča naravni progesteron do 34. tedna nosečnosti. Prezgodnji porod lahko preprečijo tudi s cerklažo.
Kdaj obiskati ginekologa?
Znake, ki lahko kažejo na prezgodnji porod pred 37. tednom nosečnosti, je treba jemati resno. Če opazite katerega od naslednjih simptomov, nemudoma obiščite ginekologa:
- Tiščanje navzdol.
- Bolečine in/ali krči v trebuhu, podobni tistim ob menstruaciji.
- Bolečine v križu, še posebej če teh bolečin prej niste čutile.
- Povečan izcedek, predvsem če je voden, sluzast ali vsebuje sledi krvi.
- Krvavitev iz nožnice.
Preventiva in zgodnje odkrivanje
Ključen dejavnik pri preprečevanju raka na materničnem vratu je primarna preventiva, ki vključuje preprečevanje okužbe z virusom HPV. Ta okužba je namreč ključni vzrok za nastanek te vrste raka. Priporoča se zdrav način življenja za krepitev odpornosti, varno spolnost, zvestobo enemu partnerju in uporabo kondoma, čeprav ta ne zagotavlja popolne zaščite pred okužbo v anogenitalnem področju. Preventivno cepljenje proti virusu HPV, ki se v Sloveniji izvaja od leta 2009, naj bi zmanjšalo število okužb.
Zelo pomembno vlogo pri odkrivanju in preprečevanju raka na materničnem vratu imajo organizirani presejalni programi. V Sloveniji že od leta 2003 uspešno izvajamo presejalni program ZORA, namenjen ženskam med 20. in 64. letom starosti, ki vsaka tri leta opravijo ginekološki pregled z odvzemom brisa materničnega vratu. Sodelovanje v teh programih je ključno za zgodnje odkrivanje bolezenskih sprememb.
Vprašanja nosečnic in odgovori strokovnjakov
Nosečnice se pogosto srečujejo z vprašanji glede sprememb na materničnem vratu. Na primer, mlada 19-letna nosečnica, ki je v četrtem mesecu nosečnosti, je zaskrbljena zaradi krajšanja materničnega vratu in prepovedi gibanja s strani ginekologa. Zanima jo možnost preživetja otroka ob prezgodnjem porodu, vpliv pogostih pregledov na nosečnost ter prihodnje nosečnosti. Prav tako opaža izločanje mleku podobne tekočine iz dojk.
Odgovor strokovnjaka pojasnjuje, da je krajšanje materničnega vratu (cervikalna insuficienca) lahko vzrok za prezgodnji porod. Mirovanje je v takih primerih ključno, alternativno pa se lahko izvede cerklaža. Glede preživetja otroka je poudarjeno, da je v sodobnih enotah za intenzivno terapijo novorojenčkov možno preživetje že od 24. tedna nosečnosti dalje, vendar se zapleti ob prezgodnjih porodih pojavljajo pogosto, zato je cilj čim bolj podaljšati nosečnost. Izločanje mleku podobne tekočine iz dojk je normalna priprava na dojenje.
Druga nosečnica v 16. tednu nosečnosti je zaskrbljena, ker je med samopregledom zatipala mehkejši in širši maternični vrat. Strokovnjak svetuje, da se z izogibajo samopregledovanju in vstavljanju prstov v nožnico, saj se tako lahko pospeši morebitna okužba. Po drugi strani pa pojasnjuje, da je maternični vrat pri polovici nosečnic občutno mehkejši kot izven nosečnosti, pri ženskah, ki niso prvorodnice, pa je zunanje ustje pogosto dovolj široko za konico prsta. V 16. tednu nosečnosti še ni pričakovati težav s popuščanjem materničnega vratu.
Še ena nosečnica v 18. tednu nosečnosti se sprašuje o spremembi lege materničnega vratu. Pojasnjeno je, da se lahko maternični vrat v drugi tretjini nosečnosti dvigne in pomakne nazaj zaradi povečane velikosti maternice, ki se "zatakne" nad medeničnim dnom. Tudi zaskrbljenost glede gibov ploda je odveč, saj se do 22. tedna nosečnosti gibi ne občutijo nujno vsak dan.
V primeru občutka tiščanja navzdol in otrdevanja v 29. tednu nosečnosti se lahko opravi ultrazvok materničnega vratu za oceno njegove dolžine, zlasti pri nosečnicah z nadpovprečnim tveganjem za prezgodnji porod.
Ženska, ki je v prvi nosečnosti imela težave s skrajšanim in zmehčanim materničnim vratom, se v novi nosečnosti boji ponovitve. Strokovnjak pojasnjuje, da če je bil problem res prisoten, se pričakuje ponovitev, edini ustrezen ukrep pa bi bila cerklaža. Dvigovanje otroka sicer ne prispeva k skrajšanju ali odpiranju materničnega vratu, lahko pa škodi, ko se maternični vrat že odpira.
Zaključek
Maternični vrat v nosečnosti doživlja kompleksne fiziološke in lahko tudi patološke spremembe. Zgodnje odkrivanje in natančno spremljanje teh procesov, skupaj z rednimi presejalnimi pregledi in sodelovanjem v programih preventive, sta ključna za zagotavljanje zdrave nosečnosti, preprečevanje prezgodnjega poroda in ohranjanje zdravja ženske. Razumevanje teh procesov omogoča nosečnicam, da se bolje soočajo z morebitnimi skrbmi in sprejemajo informirane odločitve v sodelovanju s svojimi zdravniki.
tags: #maternicni #vrat #v #nosecnosti