Potovanje v tujino je lahko čudovita izkušnja, ki prinaša nove spoznave in nepozabne trenutke. Vendar pa se lahko ob načrtovanju potovanja, še posebej v času nosečnosti, pojavijo dvomi glede zdravstvenega zavarovanja in kritja morebitnih stroškov. V primeru nenačrtovanega poroda v tujini je ključnega pomena, da se seznanite s postopki uveljavljanja povračila stroškov pri Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).
Uveljavljanje povračila stroškov pri ZZZS
Če ste sami plačali stroške nenačrtovanih zdravstvenih storitev v tujini, lahko na ZZZS vložite vlogo za povračilo stroškov. Vlogo lahko oddate preko spletnega obrazca (eVloga), za kar ne potrebujete digitalnega potrdila. Pri oddaji eVloge je pomembno, da pri vrsti povračila označite »zdravljenje v tujini«, pri vrsti zdravljenja v tujini pa »zdravstvene storitve med začasnim bivanjem v tujini«.
K vlogi je potrebno priložiti naslednje dokumente:
- Račun in dokazilo o plačilu računa
- Zdravstveno dokumentacijo
- Drugo (npr.: recepte za zdravila, naročilnico za medicinski pripomoček, nalog za reševalni prevoz)
Višina povračila stroškov
ZZZS v upravičenih primerih povrne stroške zdravstvenih storitev opravljenih v državah članicah EU, Islandiji, Lihtenštajnu, na Norveškem, v Združenem kraljestvu, Švici ali v državah, s katerimi ima Slovenija sklenjen meddržavni sporazum o socialnem zavarovanju (Bosna in Hercegovina, Črna gora, Severna Makedonija, Srbija), v višini, kot bi jih priznala tuja zavarovalnica. Za nujne zdravstvene storitve opravljene v ostalih državah sveta pa ZZZS povrne stroške v višini poprečne cene storitev v Sloveniji.
Pomembno je vedeti, da ZZZS ne povrne stroškov opravljenih zdravstvenih storitev v Avstraliji. V Avstraliji morate povračilo stroškov zahtevati pri najbližji poslovalnici Medicare, pred vrnitvijo v domovino, kjer predložite evropsko kartico, potni list in originalni račun.
Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja: omejitve in uporaba
Evropska kartica zdravstvenega zavarovanja (EKZZ) je ključnega pomena za zavarovane osebe, ki potujejo v države članice EU, Evropski gospodarski prostor in Švico, pa tudi v nekatere druge države s sklenjenim meddržavnim sporazumom. Omogoča uveljavljanje nujnih in potrebnih zdravstvenih storitev v javni zdravstveni mreži teh držav.
Vendar pa je pomembno poudariti, da EKZZ ne krije vseh stroškov:
- Načrtovan porod v tujini: Če je bil namen bivanja v tujini porod, stroške krije zavarovanec sam. V primeru načrtovanega poroda v tujini morate poleg računov in zdravstvene dokumentacije priložiti še porodni zapisnik iz države poroda, kopijo materinske knjižice in potrdilo o predvidenem datumu poroda, izdano s strani izbranega ginekologa v Sloveniji.
- Turistične ambulante na Hrvaškem: Te nimajo sklenjene pogodbe s hrvaškim zavodom za zdravstveno zavarovanje, zato morate stroške plačati sami. ZZZS povrne le stroške nujnih storitev v višini povprečne cene v Sloveniji.
- Ambulante na križarkah: Ker so zasebni izvajalci, stroške plačate sami. V vlogi za povračilo morate navesti zastavo ladje.
- Prevoz poškodovane osebe s smučišča: Stroški prevoza s helikopterjem ali reševalnimi sanmi so običajno nepovrnljivi ali le delno kriti. Priporoča se komercialno zavarovanje.
- Prevoz v domovino: EKZZ krije le prevoz do najbližje zdravstvene ustanove v tujini, ne pa tudi prevoza v domovino.
Nujne zdravstvene storitve v tujini
Peter Rutar, predstavnik za stike z javnostmi na ZZZS, pojasnjuje, da v skladu z evropskim pravnim redom zavarovane osebe v državah EU, EGP in Švici na podlagi EKZZ lahko uveljavljajo nujne oz. potrebne storitve. Te so po presoji zdravnika potrebne iz medicinskih vzrokov, upoštevajoč naravo storitev in pričakovano dolžino bivanja. V državah s sklenjenim meddržavnim sporazumom (Hrvaška, Makedonija, Srbija, Avstralija, Bosna in Hercegovina) imajo zavarovanci na podlagi EKZZ ali konvencijskega potrdila pravico do nujnega zdravljenja in nujne medicinske pomoči. Nujno zdravljenje pomeni storitve, ki jih ni mogoče odložiti, ne da bi bilo ogroženo življenje ali zdravje.
Vendar pa je ključnega pomena, da nujnost storitve ugotovi zdravnik v državi, kjer jo uveljavljate. Pri tem velja pravni red določene države, kar se nanaša tudi na morebitna doplačila ali participacije, ki niso predmet povračila po vrnitvi v domovino.
Nenačrtovan porod v tujini: Pravne dileme in sodna praksa
Primeri nenačrtovanega poroda v tujini lahko predstavljajo zapletene pravne situacije. V enem od sodnih primerov je bila tožnica, ki je med dopustom v Avstriji nenadoma rodila, sprva zavrnjena za povračilo stroškov s strani ZZZS, saj naj bi šlo za načrtovan porod. ZZZS je vztrajal, da je izvajanje zdravstvenih storitev v zvezi z nosečnostjo in porodom v tujini omejeno, še posebej, če je namen bivanja v tujini rojstvo. Navajali so, da je tožnica vedela, da lahko pride do poroda pred ali po predvidenem datumu in da mora ta riziko prevzeti sama.
Pritožbeno sodišče pa je v tem primeru presodilo drugače. Ugotovilo je, da je sodišče prve stopnje pravilno ugotovilo dejansko stanje in uporabilo materialno pravo. Sodišče je na podlagi izvedenskega mnenja zaključilo, da se je porod pri tožnici v času bivanja v tujini že pričel in je bilo zdravljenje nujno ter potrebno. Pri tem je poudarilo, da je vsak porod treba obravnavati posamično in da predvideni termin poroda ni natančen. Sodišče je zavrnilo očitke, da je tožnica porod načrtovala, saj ni bilo dokazov, da bi tedenske preglede opravljala drugje ali da bi ji osebna ginekologinja odsvetovala potovanje. Prav tako ni bilo dokazano, da je splošno znano, da določeni zdravniki naročajo svoje paciente na porod v tujino. Sodišče je poudarilo, da zgolj dejstvo, da se je nosečnica nahajala na dopustu v tujini, ne zadošča za zaključek, da je načrtovala porod tam.
Ta sodna odločitev poudarja pomen individualne presoje vsakega primera in dokazovanja dejanske nujnosti zdravstvene storitve, ne glede na okoliščine, kot so predvideni datum poroda ali kraj dopustovanja.
Druge pomembne informacije
- Naročanje EKZZ: Kartico lahko naročite preko spletnega obrazca ali mobilnega telefona, prejeli jo boste v štirih delovnih dneh. Za to morate imeti urejeno zdravstveno zavarovanje v Sloveniji.
- Konvencijsko potrdilo: Za potovanja v Bosno in Hercegovino si priskrbite konvencijsko potrdilo.
- Certifikat: Če nujno potrebujete EKZZ, lahko na ZZZS zaprosite za certifikat, ki jo začasno nadomešča.
V primeru potovanja v tujino, še posebej v času nosečnosti, je skrbno načrtovanje in seznanjenost z vašimi pravicami in obveznostmi ključnega pomena za brezskrbno potovanje.