Svet se sooča z naraščajočim zavedanjem o kompleksnosti duševnih motenj in sočasnih stanj, ki pogosto spremljajo motnje zaradi uporabe drog. Nedavna odobritev sklepov Sveta o ljudeh z motnjami zaradi uporabe drog, ki se pojavljajo skupaj z drugimi duševnimi motnjami, poudarja nujnost celovitih pristopov pri oblikovanju politik. Te politike bi morale obravnavati potrebe teh posameznikov na celovit način, zlasti tiste, ki spadajo v ranljive skupine.
Celoviti pristopi politike in usmerjeni ukrepi
Sklepi Sveta priporočajo sprejetje politik na področju zdravja, duševnega zdravja in drog, ki razvijajo odzive na potrebe ljudi z motnjami zaradi uporabe drog in drugimi duševnimi motnjami. Ključnega pomena je, da se posebna pozornost nameni skupinam v ranljivih položajih. Zato si morajo države članice, Komisija in drugi ustrezni akterji prizadevati za oblikovanje v posameznike usmerjenih ukrepov, prilagojenih njihovim posebnim potrebam ter specifičnim individualnim in socialnim dejavnikom ter pridruženim motnjam.
Dvojna motnja: Standard, ne izjema
Svetovna zdravstvena organizacija (SZO), Urad Združenih narodov za droge in kriminal ter Evropski center za spremljanje drog in zasvojenosti z drogami (EMCDDA) ugotavljajo, da bi bilo treba povezavo med motnjami zaradi uporabe drog in drugimi motnjami v duševnem zdravju obravnavati kot standard in ne kot izjemo. Pojem "dvojna motnja" ali psihiatrične pridružene motnje je povezan s širokim naborom negativnih posledic. Te vključujejo višje stopnje nujnih sprejemov in psihiatričnih hospitalizacij, večje tveganje za ponovno uporabo drog ter večjo verjetnost samomora, prevelikega odmerka in prezgodnje smrti.
Podatki EMCDDA kažejo, da ima v nekaterih skupinah za zdravljenje zasvojenosti z drogami do 80 % pacientov težave z duševnim zdravjem. To dejstvo podčrtuje razširjenost in pomembnost obravnave dvojnih motenj.
Učinkovito zdravljenje in usklajevanje storitev
Sklepi Sveta poudarjajo, da je treba posebno pozornost nameniti razpoložljivosti in dostopnosti ustreznega in učinkovitega zdravljenja za ljudi z motnjami zaradi uporabe drog in drugimi duševnimi motnjami. Zdravljenje bi moralo biti omogočeno ne glede na vstopno točko v zdravstveni sistem in sistem oskrbe. Temeljiti bi moralo na učinkovitem usklajevanju med službami. Države članice, Komisija ter druge ustrezne agencije in organi so pozvani, naj zagotovijo zadostno institucionalno in finančno podporo, da se oblikujejo ustrezni odzivi na potrebe ljudi z motnjami zaradi uporabe drog, ki se pojavljajo skupaj s pridruženimi duševnimi motnjami.
Dvojna diagnoza: Kaj se zgodi, ko se srečata duševne motnje in odvisnost
Raziskave, zanesljivi podatki in primerljivi kazalniki
Kljub temu, da so dvojne motnje v državah članicah EU razširjene, so razpoložljivi podatki o njih še vedno omejeni in heterogeni. Sklepi pozivajo k oblikovanju zanesljivih in primerljivih kazalnikov v vseh državah, saj so ti bistveni za ustrezno spremljanje razmer in lažje diagnosticiranje dvojnih motenj. Zato bi bilo treba dati prednost raziskavam različnih vidikov motenj zaradi uporabe drog in drugih duševnih motenj ter jih podpreti. Na ta način bi lahko prišli do enakovrednih opredelitev in merilnih metod oziroma orodij ter vključili raziskave o najboljših praksah, ki bi strokovnjakom omogočile, da jih ustrezno izvajajo.
Osebnostne motnje in njihova kompleksnost
Poleg dvojnih motenj, ki se nanašajo na sočasnost uporabe drog in drugih duševnih motenj, je pomembno razumeti tudi širši spekter duševnih motenj, vključno z osebnostnimi motnjami. Te motnje, kot je mejna osebnostna motnja, lahko bistveno vplivajo na posameznikovo življenje, odnose in sposobnost funkcioniranja.
Visoko funkcionalne osebe z mejno osebnostno motnjo pogosto srečamo med deloholiki in perfekcionisti. Svojo neizgrajeno osebno identiteto radi nadomestijo s poklicno, torej se povsem poistovetijo s svojim delom. Zato so lahko poklicno celo zelo uspešni, vendar le do nastopa hujših ovir ali večjih težav, s katerimi bi se morali spopasti. Ko doživijo večji neuspeh, jih ta utegne zrušiti, saj se počutijo docela razvrednoteni in nemočni, preplavi jih tudi hud sram. To skušajo preseči z novimi zunanjimi uspehi. Za neuspeh največkrat okrivijo druge ali okoliščine. Če tega ne zmorejo, se pri njih lahko razvije duševna motnja (denimo depresija), ki lahko v primeru občutka brezizhodnosti ali osramotitve pripelje celo do samomora. Svojo notranjo osiromašenost in praznino radi zapolnjujejo z zunanjim bliščem in s statusnimi simboli, ki pa jim dajo le kratkotrajen občutek vrednosti in ugodja. Najraje izberejo poklice, ki jim podelijo pomemben položaj in moč v družbi. Hitijo od dogodka do dogodka, od človeka do človeka, od ene dobrine do druge, svoje želje uresničujejo takoj in hlastno, vendar se vsega tega enako bliskovito naveličajo in zamenjajo z novim. Kopičijo imetje, doživetja in vznemirjenja (pogosto z ukvarjanjem z adrenalinskimi športi).
V medosebnih odnosih so v prvi vrsti funkcionalni, saj jim služijo predvsem za zadovoljevanje njihovih potreb. Zdi se, kot da ne zmorejo prave navezanosti na prijatelje, partnerje in sodelavce. Opazno je tudi pomanjkanje empatije. Vedno morajo biti na prvem mestu, vse gledajo z zornega kota svojega trenutnega počutja in cilja, ki ga želijo doseči takoj in ne glede na ceno. V bližnjih odnosih so pogosto zelo dominantni in zahtevni. Pričakujejo občudovanje in brezpogojno vdanost. Tudi njihovi otroci nikoli ne zavzamejo prvega mesta, pač pa morajo dosegati uspehe in dosežke, s katerimi se starši lahko ponašajo. Privlačijo jih ljudje, ki jih lahko obvladujejo, okrog sebe zbirajo take, ki jih občudujejo in podpirajo, saj ne prenesejo niti najmanjše kritike ali celo drugačnega mnenja. Zanje je človek pomemben samo toliko časa, dokler se z njim popolnoma strinja in se jim podreja; takoj ko s tem preneha, pa postane povsem brez vrednosti in najhujši sovražnik. Poskušajo ga očrniti ali onemogočiti. Kadar so na poziciji moči, jo skušajo zlorabiti za uničenje človeka, ki so si ga vzeli na piko. Pri tem raje kot neposredno konfrontacijo uporabljajo brezobzirno manipulativnost, pri čemer ne izbirajo sredstev; namesto sebe zelo radi v bitke pošiljajo druge. Ker nenehno potrebujejo strelovod za svoje napetosti, ki jih razdirajo od znotraj, si vedno znova iščejo ljudi, s katerimi se bodo lahko spopadali. Navzven se to utegne kazati kot izrazita tekmovalnost, svoje preganjanje pa utegnejo zakrivati tudi z masko pravičništva. Ker je njihov svet črno-bel, ne zmorejo sprejeti razlik v pogledih ter v načinu življenja ali dela, pač pa naredijo vse, da bi jih razvrednotili, odstranili, izločili. Ob uspehu drugih se počutijo razvrednoteni, preplavlja jih zavist. Da bi omilili svoje trpljenje, skušajo onemogočiti ali uničiti vsakogar, ki bi jih utegnil preseči. Enako ravnajo s svojimi otroki, ki morajo vedno ostati v njihovi senci.
Nekateri strokovnjaki omenjajo še posebno stopnjo med mejno in nevrotično ravnjo osebnostne strukture. Tem ljudem pravijo heterogeni pacienti, zanje pa so značilne prevladujoče nevrotične lastnosti osebnostne strukture, vendar z določenimi specifičnimi primanjkljaji v delovanju. V nasprotju z osebami z mejno osebnostno strukturo so pri njih opazne težave na posameznih področjih (denimo težave z avtoriteto, ne pa z odnosi nasploh), zaslediti je tudi manj zrele obrambne mehanizme, vendar pa ti manj izkrivljajo resničnost. Zunaj teh področij, denimo pri delu in v drugih odnosih, funkcionirajo dobro, tudi neprijetne občutke prenašajo ustrezno, ne da bi jih somatizirali ali se odzivali impulzivno. Na področju, na katerem so posebno ranljivi, pa je njihovo odzivanje in delovanje podobno kot pri osebah z mejno osebnostno strukturo.
Ključne značilnosti osebnostnih motenj
Vse osebnostne motnje imajo mazohističen vidik, saj je zanje značilno samouničevalno vedenje. Eden od ključnih kriterijev, po katerem prepoznamo osebnostne motnje, so težave z identiteto (predstava o sebi). Identiteta oseb z mejnimi motnjami je lahko nejasna, razcepljena, razdrobljena ali razpršena. Nihanje identitete se kaže v obliki nenadnih sprememb mnenj, poklicnih načrtov, spolne identitete, vrednot ali izbire prijateljev. Njihovo samovrednotenje je nizko ali nestabilno; četudi se navzven morda kaže kot pretirano visoko (denimo pri narcističnih ljudeh), se za to masko skriva občutek velikega razvrednotenja, zaradi česar so zelo ranljivi, negotovi in polni trpljenja. Zaradi nejasne identitete je njihovo odločanje ovirano ali celo onemogočeno, kajti dokler človek ne ve, kdo je, težko jasno čuti, kaj si v resnici želi in kaj hoče. Takšni ljudje ne vedo, kaj početi s svojim življenjem, nimajo jasnih želja in ciljev.
Najznačilnejše obrambno vedenje vseh mejnih osebnosti, po katerem se razlikujejo od zrelejših, je razcep (angl. splitting) oziroma črno-belo funkcioniranje ali cepitev na vse ali nič. Dojemanje sebe in drugih je navadno razcepljeno tako, da niha med idealizirano podobo, ki se lahko že ob najmanjšem razočaranju zruši v povsem razvrednoteno, brezvredno. Tako lahko najboljši prijatelj hipoma postane najhujši sovražnik, vreden vsega prezira. Značilna sta še dva obrambna mehanizma: zanikanje in izogibanje. Zanikanje se kaže zlasti takrat, ko se oseba s to motnjo sreča z informacijo ali izkušnjo, ki ni v skladu z enostransko predstavo o sebi, drugemu ali okoliščinah. Namesto da bi na osnovi izkušnje ustrezno spremenila ali dopolnila predstavo, se vede, kot da teh informacij sploh ne bi poznala. S tem je povezano tudi izogibanje (neprijetnim situacijam), ki je povezano tudi z magičnim mišljenjem, da se bodo zadeve nekako uredile same od sebe.
Tudi njihovo čustvovanje je razcepljeno, ambivalentno, polno nasprotujočih si občutkov in čustev. Čustvena nihanja so lahko skrajna, kratkotrajna in tudi nasprotujoča si. Spremenijo se lahko hipoma, zaradi na videz povsem nepomembnega povoda. Nekateri mejnim osebnostim pravijo tudi tornado osebnosti, saj pogosto živijo v burni atmosferi vzponov in padcev, katastrof. Njihova frustracijska toleranca je navadno nizka, že na relativno majhne življenjske obremenitve in pritiske se lahko odzovejo z dekompenzacijami (depresivnost, panični napadi, telesne težave), izbruhi agresivnosti, zanikanjem, izogibanjem. Na drugi strani so včasih zmožni tudi skrajnih konstruktivnih naporov in odpornosti. Okolica jih navadno doživlja kot kontroverzne osebe s pogostimi izbruhi jeze, besa, joka, močnim nihanjem razpoloženja (iz evforije v globoko razočaranje) in podobno. Pogosto so pod stresom, saj zaradi manj stabilne samopodobe ter šibkejših prilagoditvenih in obrambnih mehanizmov tudi marsikatero povsem običajno situacijo doživljajo kot provokacijo ali prehudo breme. Včasih je za to dovolj že to, da se mnenje bližnjega razlikuje od njihovega. Ker ljudje z mejno motnjo delujejo pod vplivom nereguliranih in intenzivnih čustev, ki niso integrirana, jih ne morejo nadzirati. Tako se pogosto ne le ujezijo, ampak jih preplavi neobvladan bes. Prepričani so, da za njihovo jezo obstajajo upravičeni razlogi, saj ne razlikujejo med svojim doživljanjem in stvarnostjo. V nekem trenutku so lahko polni navdušenja, naklonjenosti in entuziazma, že ob najmanjšem razočaranju, kritiki ali občutku, da niso razumljeni in sprejeti, pa hipoma zapadejo v globok obup ali bes. Občutki oseb z osebnostno motnjo so večinoma zelo neprijetni, pri čemer prevladuje negativen afekt. Tudi občutek odtujenosti oziroma izoliranosti od ljudi je redni spremljevalec oseb z mejno osebnostno motnjo. Kadar ti občutki postanejo tako siloviti, da jih preplavijo, sledi razbremenitev z močnimi čustvenimi izbruhi ali z duševnimi in telesnimi simptomi, kot so denimo napad panike, depresivnost in psihosomatske težave. Zaradi vseh teh občutkov v resnici zelo trpijo, zato se jih skušajo na vse načine ubraniti. Tako silovitih čustev ne zmorejo obvladati, ker jim manjka pomembna sposobnost samoumirjanja, saj v otroštvu niso bili deležni zadostne mere pomirjanja. Ker tega ne zmorejo sami, je njihovo čustvovanje pod močnejšim vplivom okolice, poleg tega pomirjanje iščejo zunaj sebe. Navadno pričakujejo, da bodo drugi poskrbeli za njihove občutke, da jih bodo pomirili in jim ponudili občutek varnosti (»odvisnost od odnosov«). Če tega ne dobijo, si neredko pomagajo s kemičnimi snovmi.
Pri osebah s tovrstno motnjo je opaziti tudi težave z mejami - težko jih postavljajo, ohranjajo in upoštevajo. Težko jim je odločno in umirjeno reči ne ter pri tem tudi vztrajati, saj se - zavestno ali nezavedno - bojijo, da zaradi tega drugim ne bodo ugajali, zaradi česar jih bodo zapustili. Ker se ne zmorejo konstruktivno postaviti zase ali od drugih sprejeti le toliko, kolikor je potrebno in koristno, jim nenehno grozi, da izgubijo sebe, pred čimer se branijo s še bolj togimi mejami, ki pa so zato krhke ter se zlahka vnovič porušijo. Enako težko uravnavajo tudi svoje meje. Od tod pogostejše težave z odvisnostmi in v medsebojnih odnosih - težko namreč razlikujejo med svojimi in tujimi željami ter potrebami, enako težko si postavljajo meje. Pri nekaterih so osebne meje tako šibke in toge, da jih je strah, da bi v bližnjem odnosu izgubili sebe, da bi se drugemu povsem podredili, zato se bližnjim odnosom raje kar izognejo. Na drugi strani taki ljudje težko prepoznavajo in sprejmejo meje, ki jih postavljajo drugi, saj se, ko se srečajo z njimi, počutijo zavrnjeni in zapuščeni. Lahko bi celo dejali, da ljudje z mejno motnjo meja sploh ne razumejo; doživijo jih kot osebni napad. Ko se človek z osebnostno motnjo sreča z mejo, denimo z zavrnitvijo, se v njem sproži zelo buren odziv, ki se lahko kaže kot depresiven umik, tesnobnost, izbruh besa ali uporniško prestopanje in rušenje meje. Tudi nasploh se z več težavami prilagajajo življenjskim omejitvam in zahtevam. Lahko se jim tudi kontraodvisno in impulzivno upirajo ter jih prestopajo, ne da bi imeli pri tem v mislih posledice.
Motnje hranjenja in pravica do samoodločbe
Pri osebah z motnjami hranjenja prihaja do poudarjene medsebojne povezanosti duševnih in telesnih dogajanj. Motnje hranjenja so posledica osebne in duševne stiske, v skrajnejši obliki duševne motnje, ki poleg psihoterapevtskega zdravljenja pogosto zahtevajo tudi zdravljenje same podhranjenosti. V ekstremnih primerih, ko zaradi majhne teže grozi celo smrt, je potrebno zdravljenje v obliki prisilnega hranjenja (infuzija, sonda), kar edino bolniku v tistem trenutku lahko reši življenje. Motnje hranjenja imajo zaradi neustreznega vnosa hranilnih snovi slej ko prej odmev tudi na telesu, na zunanjem videzu. Telesno stanje je lahko že samo po sebi ogrožujoče in zahteva zdravljenje, da se povrne ali vsaj vzpostavi varnost na področju telesnega zdravja.
Privolitev in sodelovanje bolnice sta praviloma odločilnega pomena za uspeh zdravljenja. Prostovoljna privolitev po pojasnilu je tista okoliščina, ki pri zdravstvenem posegu izključuje element protipravnosti. Namen zahteve za privolitev je varovanje dostojanstva in identitete prizadetega posameznika ter spoštovanje njegove duševne in telesne nedotakljivosti. Zahteva po privolitvi bolnice varuje pred nezakonitim poseganjem v človeško telo.
Za osebe z motnjami hranjenja je značilno, da so pogosto nekritične do svojega bolezenskega stanja in zdravljenje sploh odklanjajo ali pa pri njem ne sodelujejo, kar lahko vpliva na učinkovitost in uspeh zdravljenja. V tej zvezi velja opozoriti na določila Konvencije o človekovih pravicah v zvezi z biomedicino (MVCPB), ki v 5. členu vsebuje že uveljavljeno pravilo, da se praviloma nikogar ne sme prisiliti v zdravstveni poseg brez njegove privolitve. Zdravstveni poseg se sme opraviti šele potem, ko je bila oseba, ki jo to zadeva, o njem poučena in je vanj prostovoljno privolila. Prizadetemu posamezniku mora biti torej omogočeno, da prostovoljno privoli v zdravstveni poseg ali ga odkloni. To pravilo poudarja bolničino avtonomijo v njenem razmerju z zdravnikom ter omejuje paternalistični pristop, ki bi lahko ignoriral želje bolnice.
Prostovoljna privolitev po pojasnilu predpostavlja, da je oseba, ki jo to zadeva, predhodno ustrezno poučena o namenu in naravi posega kot tudi o njegovih posledicah in tveganjih. Privolitev po pojasnilu vključuje pojasnilno dolžnost zdravnika. Ni zgolj pravica bolnice, pač pa tudi in predvsem zaveza zdravnika, da sme zdravstveni poseg opraviti šele, ko je bolnica o njem poučena in vanj prostovoljno privolila. Bolnica je privolila prostovoljno, če je brez kakršnihkoli pritiskov dala privolitev na podlagi objektivnega pojasnila o naravi in možnih posledicah predlaganega posega in (morebitnih) drugih možnostih zdravljenja. Zdravnik mora seznaniti bolnico s predpisanimi diagnostičnimi postopki in predlaganim zdravljenjem. Pojasnilo mora biti podano pred opravo zdravstvenega posega. Privolitev je veljavna le, če je bila bolnica predhodno poučena o vseh pomembnih dejstvih predlaganega posega. Pojasnilo mora vsebovati namen, naravo in posledice zdravstvenega posega ter z njim povezana tveganja in neugodne stranske učinke. Vsebovati mora dobre in slabe strani zdravstvenega posega, tudi rizike, povezane z individualnimi lastnostmi konkretne bolnice, kot so na primer starost ali obstoj drugih patologij. Odgovoriti je treba tudi na bolničine zahteve za dodatna pojasnila. Bolnica mora biti obveščena o stanju in možnostih zdravljenja tako, da razume svoje zdravstveno stanje in se svobodno odloči za zdravstveni poseg. Svobodna, upoštevana je le privolitev, če je bolnica predhodno ustrezno poučena o namenu in naravi posega kot tudi o njegovih posledicah in tveganjih.
Pojasnilo mora biti dovolj jasno, podano na razumen način in prilagojeno, da ga razume konkretna bolnica, upoštevaje njeno zdravstveno in z njim povezano psihično stanje. Mora ji biti omogočeno, da lahko na podlagi pojasnila, podanega z besedami in izrazi, ki jih razume, pretehta nujnost ali koristnost namena in metod zdravstvenega posega v razmerju do rizikov, neprijetnosti in bolečin, ki jih bo poseg povzročil. Manj je poseg nujen, bolj natančno in izčrpno mora biti pojasnilo. Vendar pa gre upoštevati tudi objektiven interes bolnice do zdravja. Neprilagojeno izvajanje pojasnilne dolžnosti lahko negativno vpliva na duševno, v posledici pa tudi na telesno zdravje bolnice, vključno z njeno zmožnostjo za učinkovito okrevanje in povrnitev zdravja.
Pojasnilo je bolničina pravica. Vendar pravica do predhodne obveščenosti vključuje tudi pravico do spoštovanja želje posameznika, da se mu podatki, pridobljeni o njegovem zdravju, ne povedo. Tudi v takem primeru pa je za zdravstveni poseg treba pridobiti bolničino privolitev.
Privolitev za zdravstveni poseg je lahko izražena v različnih oblikah. Lahko je izrecna ali izražena s konkludentnimi ravnanjami (z običajnimi znaki ali z drugačnim ravnanjem, iz katerega se da zanesljivo sklepati, da obstoji). Izrecno soglasje je lahko ustno ali pisno. Ni predpisa, ki bi zahteval določeno obliko. Zdi se logično in prepričljivo, da je oblika, v kateri je izražena privolitev, odvisna od narave zdravstvenega posega. Izrecna privolitev tako ne bo potrebna za večino rutinskih (običajnih) zdravstvenih posegov. Privolitev je takrat praviloma podana s konkludentnim ravnanjem, če je le oseba, ki jo to zadeva, predhodno ustrezno poučena o posegu. V primerih, ko gre za zahtevnejši diagnostičen poseg ali zdravljenje, pa bo potrebna izrecna privolitev. MVCPB zahteva izrecno privolitev za znanstveno raziskovanje na področju biologije in medicine na ljudeh. Za odvzem organov in živih tkiv darovalcev zaradi presaditve je predpisana privolitev, ki mora biti dana izrecno in posebej v ta namen bodisi pisno ali pred uradnim organom. ZZDej v 57. členu zahteva soglasje ministrstva za zdravje in pisno soglasje bolnika za preiskušanje še nepreverjenih metod preprečevanja, odkrivanja, zdravljenja in rehabilitacije ter preizkušanja zdravil in opravljanja drugih biomedicinskih raziskav.
Prostovoljnost privolitve za zdravstveni poseg se kaže tudi v tem, da jo lahko bolnica kadarkoli svobodno prekliče. Preklic privolitve je treba spoštovati, vendar po predhodnem celovitem pojasnilu posledic takšne odločitve. Povedano pa ne pomeni, da je preklic vedno dopustno upoštevati, na primer med operativnim posegom. Poklicne norme in dolžnosti, strokovni in etični kodeksi lahko zdravnika zavezujejo, da nadaljuje z operativnim posegom in se tako izogne resnemu ogrožanju zdravja bolnice.
Seveda pa so lahko podane tudi okoliščine, ko je izvajanje pravice do prostovoljne privolitve po pojasnilu omejeno. To velja zlasti zaradi varstva oseb, ki niso sposobne privoliti in, kadar zaradi nujnega stanja ni mogoče dobiti ustrezne privolitve.
Nekateri posamezniki niso sposobni dati polne in veljavne privolitve za zdravstveni poseg. Razlog je lahko v njihovi mladosti ali v duševni nesposobnosti. Zato pravo določa pogoje, pod katerimi se lahko opravi zdravstveni poseg na teh osebah, da se zagotovi njihovo varstvo. Nesposobnost privoliti je treba razumeti v povezavi prav z določenim zdravstvenim posegom. Ob tem sta dve možni pravni rešitvi: da se bolničino sposobnost za privolitev preizkusi v primeru vsakega posameznega zdravstvenega posega, ali pa je dovolj opreti se na preklic poslovne nesposobnosti in bolnico na tej podlagi šteti za nesposobno privoliti v enega ali več (vrst) zdravstvenih posegov.
Popolna splošna poslovna sposobnost se pridobi s polnoletnostjo, to je, ko otrok dopolni 18 let. Poslovno nesposobna je oseba, ki ni sposobna izraziti prave volje. Pri tem ni vedno odločilno, ali je prizadeti osebi v predpisanem postopku z odločbo sodišča delno ali popolno odvzeta poslovna sposobnost. Tako nepreklicana oseba ne more veljavno dati soglasja za medicinski poseg, če ni sposobna oblikovati in izraziti svoje volje. Tudi preklicana oseba pa lahko veljavno izrazi soglasje za medicinski poseg v času "svetlega trenutka" (lucidum intervallum). Odločilne so torej dejanske okoliščine v času, ko se bolnica opredeljuje za določen zdravstveni poseg. Takšno stališče je tudi posledica načela, da je treba posameznika, ki ga to zadeva, v največji možni meri pritegniti v postopek pridobitve dovoljenja za zdravstveni poseg. Hkrati pravo varuje osebe, ki niso sposobne pravno veljavno privoliti. Pravica do lastnega odločanja (avtonomije) se posamezniku lahko odvzame ali omeji samo, če je to v njegovem največjem interesu. Zdravstveni poseg na osebi, ki ni sposobna privoliti, se sme opraviti le v njeno neposredno korist.
Spoštovanje človeka kot osebnosti ter njegove duševne in telesne nedotakljivosti zahteva jasno določitev primerov (lex certa), ki dovoljujejo zdravstveni poseg brez privolitve prizadete osebe. Takšna pravna ureditev preprečuje uporabo arbitrarnih in diskriminatorskih kriterijev za poseg brez privolitve. Na podlagi tretjega odstavka 6. člena MVCPB je odrasla oseba nesposobna za privolitev, če zaradi duševne nesposobnosti, bolezni ali podobnih razlogov po zakonu ni sposobna privoliti v poseg. Kot že zgoraj navedeno, pa je tudi preklicana oseba, ki je v danem trenutku duševno sposobna, ker se je na primer njeno bolezensko stanje izboljšalo, sposobna sama privoliti v zdravstveni poseg.
Sodelovanje pri odločitvah tudi odrasli osebi, ki ni sposobna privoliti, ne sme biti popolnoma izključeno. To stališče se odraža v zavezi, da je treba tudi takšno osebo, kadarkoli je mogoče, pritegniti v postopek pridobitve dovoljenja. Otroci uživajo človekove pravice in temeljne svoboščine v skladu s svojo starostjo in zrelostjo. Otrok, ki je sposoben izoblikovati lastna mnenja, ima pravico do prostega izražanja svojih mnenj v vseh zadevah v zvezi z njim, o tehtnosti izraženih mnenj pa se presoja v skladu z otrokovo starostjo in zrelostjo. Načelo zagotavljanja in ohranjanja avtonomije posameznika pri zdravstvenem posegu torej velja v kar največji meri tudi za otroka. Mnenje mladoletne osebe se sorazmerno z njeno starostjo in stopnjo zrelosti upošteva kot vedno bolj odločilni dejavnik. Upoštevaje naravo in resnost zdravstvenega posega ter mladoletnikovo sposobnost razumevanja okoliščin, je treba njegovemu mnenju nameniti kar največjo težo pri končni odločitvi. Tako je privolitev mladoletnika nujna in tudi zadostna pri nekaterih zdravstvenih posegih. Na podlagi drugega odstavka 47. člena ZZDej dajejo soglasje za medicinski poseg za otroke do 15. leta starosti njihovi starši oziroma skrbniki, drugi odstavek 47. člena ZZdrS pa določa, da zdravnik ne sme ukrepati brez privolitve staršev za osebe, mlajše od 15 let. To, po nasprotnem razlogovanju pomeni, da mladoletne osebe stare nad 15 let odločajo same in je treba pridobiti njihovo privolitev za zdravstveni poseg. Vendar starost 15 let ni nujno odločilni kriterij, saj se poleg starosti upošteva tudi stopnja zrelosti mladoletne osebe. Pri tem verjetno ni izključeno tolmačenje, da pomenita navedeni določbi le zakonsko domnevo, da otrok do 15 leta starosti ni sposoben privoliti tako, da je možno ugotavljati, da je celo mlajša oseba (upoštevaje tudi naravo in resnost zdravstvenega posega) sposobna privoliti, če to dovoljuje stopnja njene duševne zrelosti. Seveda pa takšno razmišljanje pomeni, da tudi oseba nad 15 let, ni nujno že zgolj zaradi starosti sposobna privoliti v zdravstveni poseg, če stopnja njene zrelosti ne dopušča upoštevati takšnega mnenja. Ob tem ne bo brez pomena okoliščina, da gre za zdravstveni poseg v njeno največjo korist. To utegne biti pomembno tudi za zdravstveni poseg pri osebi z motnjami hranjenja, ko gre za še mladoletno bolnico, katere stopnja zrelosti pa ne dopušča upoštevati njenega mnenja v polnem obsegu, ker bi to lahko ogrozilo njeno zdravje, morda celo življenje.
Kadar mladoletna ali odrasla oseba ni sposobna privoliti, se sme zdravstveni poseg opraviti le z dovoljenjem zakonitega zastopnika (staršev, ki imajo roditeljsko pravico) ali skrbnika za osebe pod skrbništvom.
Zakonitega zastopnika ali skrbnika, ki dovoli zdravstveni poseg in s tem nadomesti privolitev nesposobne osebe, je prav tako treba poučiti o predlaganem zdravstvenem posegu, kot se to zahteva v razmerju do osebe, ki je sposobna sama veljavno privoliti.
Zakoniti zastopnik ali skrbnik lahko kadarkoli prekliče dovoljenje za opravo zdravstvenega posega na osebi, ki ni sposobna privoliti, vendar le ob pogoju, da je takšno ravnanje v korist osebe, ki ni sposobna privoliti. Ob tem velja poudariti, da je zdravnik predvsem in najprej zavezan ravnanju v korist bolnice. Tako je njegova pravica in dolžnost, da pri opravljanju zdravniške službe varuje…
Motnja pozornosti s hiperaktivnostjo (ADHD) in časovna nepismenost
Motnja pozornosti s hiperaktivnostjo (ADHD) je opredeljena kot kronična nevrobiološka motnja, ki vpliva na uravnavanje ravni dejavnosti (povzroča pretirano dejavnost ali hiperaktivnost), zaviranje vedenja (povzroča hitro, nepremišljeno odzivanje ali impulzivnost) in lotevanje nalog (povzroča nepozornost). Glede razlogov za nastanek ADHD obstaja veliko razlag, veliko jih je tudi, ki v motnjo ne verjamejo. Številni odrasli so osupli, ko pri sebi prepoznajo znake ADHD. Končno so odkrili nekaj, kar povezuje številne neuspehe, spodletele načrte, neizpolnjene obljube, pozabljivost, lenobo. Doživljali so veliko neugodja, bili označeni za lene, da iz njih ne bo nič, bili v sporih s sošolci in učitelji. Težko so sledili navodilom. Stalno je bil prisoten občutek, da niso razvili svojih zmožnosti.
Eden od izzivov za ljudi z ADHD je tudi občutek za čas. Njihova časovna inteligenca ni dovolj razvita. Um, ki ga tare ADHD, trpi za ”časovno nepismenostjo”, nekateri to imenujejo tudi ”časovna slepota”. Zdi se, kot da se njihov občutek za čas ni razvil dlje od stopnje v zgodnjem otroštvu, ki jo drugi prerasli. Če odrasli reče majhnemu otroku, da bo večerja čez tri minute, bo ta lahko obupan tulil in jokal. Ali pa primeri, ko nikakor ne želijo zamuditi. Sploh si ne predstavljajo, da bodo zamudili. Prepričani so, da imajo dovolj časa. Tudi, če je ura 8:50 in so dogovorjeni ob 9:00, pa so še kilometre stran od dogovorjenega mesta, so prepričani, da je časa dovolj. Dokler res ne obtičijo v prometu, se zamuda ne pojavi v njihovih mislih kot resnična možnost. Največkrat pri njih prevlada nezrel občutek za čas, značilen za majhnega otroka. Občutek za čas je tako izkrivljen na razne načine. Čas, potreben za neko nalogo, ljudje z ADHD običajno podcenijo. Težko razmišljajo o prihodnosti, kot da bi pozabili nanjo. Doživljajo veliko neugodja s strani drugih, saj so kot odrasli v svojem otroškem dojemanju časa zelo sami in nerazumljeni. Bolečine ob tem ni možno utišati. Treba ji je prisluhniti, najbolje pod vodstvom strokovnjaka.
Podpora osebam z motnjami v duševnem razvoju
Osebam s trajnimi prirojenimi ali pridobljenimi okvarami in motnjami v razvoju, ki se ne morejo vključevati v skupnost brez pomoči in ne morejo samostojno skrbeti zase, zagotavljamo pravico do socialnovarstvenih storitev. S temi storitvami jim nudimo prilagojene oblike dela pod posebnimi pogoji, usposabljanje ali oblike institucionalnega varstva, ki spodbujajo čim bolj samostojno življenje.
Varstveno delovni centri (VDC) izvajajo in razvijajo storitev vodenja, varstva in zaposlitve pod posebnimi pogoji, v katero se vključujejo odrasle osebe z motnjo v duševnem in telesnem razvoju. Centri za usposabljanje, delo in varstvo (CUDV) vključujejo v institucionalno varstvo otroke, mladostnike ter odrasle osebe, s čimer ustvarjajo pogoje za stalen razvoj in kakovostno življenje oseb z motnjami v duševnem razvoju v vseh življenjskih obdobjih.
Dobro duševno zdravje je temelj zdravja nasploh in s tem socialne, družinske in gospodarske stabilnosti, družbene blaginje ter kakovosti življenja ljudi. Duševne motnje so veliko breme za posameznike in njihove bližnje, pomenijo pa tudi veliko izgubo in obremenitev za gospodarske, socialne in izobraževalne sisteme. Vizija, zapisana v Resoluciji o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018-2028, je zato vsem prebivalcem Slovenije zagotoviti pravico do optimalnega duševnega in telesnega blagostanja, do pogojev za razvoj in udejanjanje vseh svojih potencialov v poklicnem, družbenem, zasebnem in družinskem življenju ter do enakega dostopa do kakovostnih virov pomoči.
Zakon na področju socialnega varstva med drugim uveljavlja pomembne institute koordinatorja obravnave v skupnosti, zastopnika pravic oseb na področju duševnega zdravja ter multidisciplinarne time, ki jih imenujejo centri za socialno delo za vsak posamezni primer.
Motnje v duševnem razvoju niso bolezenska oblika, ampak so prirojene in trajne narave. Je nevrološko pogojena razvojna motnja, ki nastopi v otroštvu oziroma pred 18. letom starosti. Do zaključka šolanja je za osebe z motnjami v duševnem razvoju relativno dobro poskrbljeno, kasneje pa so več ali manj prepuščeni sami sebi. Ravno zato je pomen osebne asistence za te osebe še toliko večji.
Ločimo naslednje stopnje motenj v duševnem razvoju:
- Lažja motnja: Osebe imajo znižane sposobnosti učenja, vendar lahko v prilagojenih učnih pogojih osvojijo osnovna šolska znanja.
- Zmerna motnja: Osebe lahko osvojijo osnove branja, pisanja in računanja ter se vključijo v enostavne dejavnosti.
- Težja motnja: Osebe se lahko usposobijo za osnovna opravila, vendar pogosto potrebujejo pomoč pri skrbi zase.
- Težka motnja: Osebe potrebujejo stalno nego, varstvo in pomoč pri vseh aktivnostih.
Za osebe z lažjo motnjo v duševnem razvoju je relativno dobro poskrbljeno do zaključka šolanja. Praviloma se vključijo v osnovno šolo s prilagojenim programom, nekatere pa uspešno končajo tudi program nižjega poklicnega izobraževanja. Ker zaradi svoje motnje nimajo priznanega statusa invalida, se po končanem šolanju znajdejo na trgu dela, prav tako kot vsi drugi državljani. Nekateri se zaposlijo uspešno. Poleg motnje se velikokrat srečujejo tudi z drugimi zdravstvenimi težavami, kot so kronična obolenja, težave v duševnem zdravju. Živijo navadno samostojno življenje, z lastno družino, prijatelji in prostim časom kot vsi drugi.
Polnoletne osebe z zmerno, težjo in težko motnjo doslej niso smele odločati o svojem življenju. Z novim Družinskim zakonikom je tudi osebam z motnjami v duševnem razvoju priznana pravica do odraslosti. Država polnoletnim osebam z zmerno, težjo in težko motnjo v duševnem razvoju priznava status invalidne osebe (Zakon o socialnem vključevanju invalidov) in jim zagotavlja različne oblike pomoči. Veliko jih živi v domačem okolju, vendar je poleg te oblike tudi možnost celodnevnega vodenja v varstveno-delovnih centrih, manjših stanovanjskih, bivalnih skupnostih ali zavodih. Potrebe oseb z motnjo v duševnem razvoju so enake kot pri drugih ljudeh. Posebnost se kaže le v njihovi ranljivosti zaradi nižjih kognitivnih sposobnosti in pomanjkljivih socialnih veščinah.
Pravica do zdravstvenega varstva vključuje pravico do prostovoljnega zdravljenja, torej tudi do odklonitve zdravljenja. Nikogar ni mogoče prisiliti k zdravljenju, razen v primerih, ki jih določa zakon. Pravica do samoodločbe na področju človekove osebnosti in njegovih pravic vključuje pravico do svobodnega odločanja o samemu sebi. Človekove pravice in temeljne svoboščine so omejene samo s pravicami drugih in v primerih, ki jih določa ustava. Določanje načina omejevanja pravice do prostovoljnega zdravljenja ustava prepušča zakonodajalcu in ga pooblašča, da z zakonom določi izjeme, ki pa morajo biti kar se da določno urejene, ko je dopusten odstop od ustavno priznane pravice do prostovoljnega zdravljenja. Tako tretji odstavek 47. člena Zakona o zdravniški službi (ZZdrS) določa, da so ukrepi zdravnika brez privolitve bolnika, staršev ali skrbnika dopustni le, če bi opustitev zdravljenja povzročila bolniku zdravstveno škodo in bolnik ni sposoben odločanja o sebi zaradi motenj zavesti ali hude oslabitve umskih sposobnosti ali umske manjrazvitosti ali duševne motnje, zaradi katere je hudo motena bolnikova presoja. Na dopustnost zdravljenja bolnika z duševnimi motnjami proti njegovi volji, moremo sklepati na podlagi 45. člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (ZZDej), ki dovoljuje napotitev in sprejem na zdravljenje v psihiatrično bolnišnico tudi brez bolnikove privolitve. Zakon o nepravdnem postopku (ZNP) pa v 79. členu govori o "nadaljevanju zdravljenja" osebe pridržane na zaprtem oddelku psihiatrične bolnišnice. Omejevanje pravice do svobode z odvzetjem prostosti in pravice do prostovoljnega zdravljenja z zdravljenjem proti volji posameznika je po veljavni zakonski ureditvi določeno le na zaprtem oddelku psihiatrične bolnišnice. Ker pa je zdravljenje v psihiatrični bolnišnici (in še toliko bolj na zaprtem oddelku) že po logiki povezano z zdravljenjem duševne bolezni, je mogoč sklep, da zdravljenja telesne bolezni proti volje osebe z duševnimi motnjami ob istočasni neprostovoljni hospitalizaciji (odvzemu prostosti) zakonodaja ne ureja in torej ne dopušča. Vsaka omejitev človekove pravice terja zožujočo (restriktivno) razlago.