Zahrbtna bolezen ne izbira svojih žrtev, malignom ne pozna številk, tako se med bolniki znajdejo tudi mladi, ki še niso izkusili veselja starševstva. Sodobne metode zdravljenja raka, kot so kemoterapija in radioterapija, čeprav vse bolj učinkovite pri reševanju življenj, lahko pustijo nezaželen pečat na reproduktivnem zdravju posameznika. Na Kliničnem oddelku za reprodukcijo ljubljanske Ginekološke klinike tako že vrsto let uspešno shranjujejo spolne celice onkoloških bolnikov, ki se bodo ob zmagi nad zahrbtno boleznijo lahko razveselili tudi naraščaja. Hkrati pa se s kompleksnimi vprašanji soočajo tudi nosečnice, pri katerih se med pričakovanjem novega življenja pojavi diagnoza ginekološkega raka.
Vpliv onkološkega zdravljenja na reproduktivne celice
Pri bolnicah z rakom je zdravljenje vedno bolj učinkovito, kar povečuje možnosti za preživetje in posledično tudi željo po biološkem materinstvu. Vendar pa agresivne terapije, kot sta kemoterapija ali radioterapija, negativno vplivajo predvsem na jajčnike. Različni kemoterapevtiki poškodujejo jajčnike na različne načine; nekateri bolj, drugi manj. Okvara je odvisna od vrste raka in odmerka terapije. Večji odmerek bolj kvarno vpliva na same jajčnike, povzroči izgubo foliklov, iz katerih se razvijejo jajčne celice. Še večje okvare povzroča radioterapija, saj že majhna količina sevanja zmanjša funkcijo jajčnikov z zmanjševanjem ovarijske rezerve. Pri mlajših ženskah je okvara običajno manjša, s starostjo pa se stopnjuje.
Pri moškem spolu je shranjevanje spolnih celic mnogo bolj preprosto. Pred samim zdravljenjem, ki lahko negativno vpliva na semenčeca, se shrani seme.
Postopek shranjevanja spolnih celic
Pri ženskah v reproduktivnem obdobju se shranjujejo bodisi jajčne celice ali zarodki. Pogosteje se odločajo za prvo možnost, saj so zarodki last obeh partnerjev in jih ženska v primeru nesoglasja partnerja ne bi mogla samostojno uporabiti. Postopek pridobivanja jajčnih celic vključuje stimulacijo jajčnikov s hormonskimi injekcijami ter ultrazvočni nadzor rasti foliklov. Ko folikli dosežejo ustrezno velikost, se jajčne celice odvzamejo pod ultrazvočno kontrolo skozi nožnico. Embriologi nato v folikularni tekočini poiščejo jajčne celice, jih zamrznejo z metodo vitrifikacije in shranijo v tekočem dušiku. V primeru shranjevanja zarodkov se jajčne celice oplodijo in hranijo na enak način za kasnejši čas.
Za vračanje zarodkov je potrebno dovoljenje onkologov, ki potrdijo, da je zdravljenje zaključeno. Tudi menstruacija po zdravljenju ni nujno pokazatelj reproduktivne zmožnosti. Medtem ko v običajni populaciji menopavza nastopi okrog petdesetega leta, se pri ženskah, ki so bile zdravljene s kemoterapijo, ta meja zniža. Pri nekaterih pride takoj do prekinitve menstruacije in s tem konca plodnosti, pri drugih pa se menopavza pričakuje vsaj deset let prej. Tudi če ženske imajo menstruacijo, to še ne pomeni, da so plodne, saj so celice lahko močno okvarjene in nesposobne oploditve. Raziskave kažejo zmanjšano plodnost po kemoterapiji, kljub temu pa nekatere ženske spontano zanosijo. Ker ne moremo predvideti vseh okvar po zdravljenju, je za vse pomembno, da poskrbijo za shranjevanje genetskega materiala.
Pri predpubertetnih deklicah se shranjuje tkivo jajčnika. V tem obdobju imajo jajčniki veliko število foliklov, že dve tretjini jajčnika pa sta dovolj za transplantacijo. V primeru krvnih rakov bi s tem lahko transplatirali nazaj tudi metastaze.
Sprejemanje odločitve o shranjevanju spolnih celic
Vsak bolnik mora biti obveščen o možnosti shranjevanja spolnih celic. Sledi konzilij, na katerem sodelujejo reproduktivni ginekolog, onkolog, embriolog, bolnik in po želji tudi svojci. Najprej se oceni pričakovana okvara glede na predlagano zdravljenje. Pri shranjevanju genskega materiala je ključno, da se s tem ne poslabšuje osnovna bolezen. Po oceni tveganja se bolniku predstavijo možnosti shranjevanja in možni zapleti. Novi protokoli omogočajo, da stimulacija ne povzroča več hiperstimulacije jajčnikov, vendar pa pri sami aspiraciji foliklov lahko pride do poškodbe sosednjih organov v trebuhu.
Objektivna pričakovanja glede na sedanje znanje kažejo, da potrebujemo od 12 do 20 jajčnih celic za eno pričakovano nosečnost, vendar to število ni absolutno jamstvo. Ob neuspehu obstajajo donacijski programi in oploditev s podarjenimi spolnimi celicami. Odločitev o shranjevanju je bolnikova, vendar je smiselno opraviti pogovor z vsakim. Pri bolnicah shranjujejo celice do 38. leta starosti, saj so starejše jajčne celice slabše kakovosti in jih je manj.
Program shranjevanja spolnih celic v Sloveniji
Do leta 2012 shranjevanje spolnih celic ni bilo tako razširjeno. V zadnjem desetletju so se števila povečala do te mere, da se danes v enem letu shrani toliko spolnih celic, kot se jih je v celotnem prejšnjem desetletju. To je posledica zavedanja o pomembnosti tega področja, vzpostavitve sodelovanja z Onkološkim inštitutom in posledično uspešne prakse, kjer se letno shrani spolne celice približno tridesetim bolnicam. V tem procesu so ključni dobro obveščeni onkologi in sami bolniki.
Število ljudi, ki se odločajo za shranjevanje, je v zadnjih letih stabilno, kar kaže na visoko ozaveščenost tako bolnikov kot onkologov. Številke v Sloveniji so višje kot drugod v zahodni Evropi, deloma tudi zato, ker stroške krijejo zavarovanja, medtem ko drugod bolniki to plačujejo sami. Nekaj porasta se pričakuje pri otrocih, kjer se starši odločajo v imenu otrok. Pri mladih deklicah shranjevanje jajčnih celic ni težavno, pri predpubertetnih deklicah pa je potreben bolj invaziven laparoskopski poseg za odvzem tkiva jajčnika, ki je še vedno eksperimentalna metoda.
Onkofertilnost: Ohranjanje plodnosti in ginekološki vidiki pri onkoloških bolnikih
Razlogi za ne-odločitev za shranjevanje genskega materiala
Nekateri posamezniki ne sprejmejo postopka shranjevanja iz osebnih, verskih ali drugih prepričanj. Drugi, ki že imajo otroke, ne nameravajo več povečati družine. V nekaterih primerih pa je bolezen tako huda, da shranjevanje genskega materiala ni več relevantno.
Prihodnost ohranjanja reproduktivnega zdravja
Možnosti za razvoj v prihodnje vidijo v umetnih jajčnikih, izolaciji foliklov in gojenju nezrelih jajčnih celic, ki jih nato lahko oplodijo. Pri nas sicer zorijo jajčne celice, vendar uspešnost oploditve še ni povsem znana. Pomemben napredek bo tudi v manj invazivnih terapevtskih pristopih k zdravljenju rakavih obolenj.
Obsevanje in nosečnost: Skrbno ravnotežje
Nosečnost je čas veselja in pričakovanj, vendar lahko diagnoza ginekološkega raka to obdobje spremeni v negotovost in strah. Obvladovanje raka med nosečnostjo je zapleteno in zahteva občutljivo ravnovesje med dobrobitjo matere in nerojenega otroka. Ginekološki raki, kot so rak materničnega vratu, jajčnikov in maternice, se lahko diagnosticirajo med nosečnostjo. Eden najpomembnejših izzivov je pravočasna diagnoza, saj se simptomi, kot so bolečine v trebuhu, napihnjenost ali krvavitve, lahko zamenjajo za pogosta stanja, povezana z nosečnostjo. To prekrivanje pogosto odloži diagnozo, zaradi česar se rak odkrije v naprednejših fazah.
Ko je diagnoza postavljena, postane načrtovanje zdravljenja zapleteno, saj je glavna skrb varnost matere in nerojenega otroka. Zdravljenja, kot so kirurgija, kemoterapija in obsevanje, lahko predstavljajo potencialno tveganje za razvoj ploda, zlasti v prvem trimesečju. Kemoterapiji se na splošno izogibamo v prvih 12 tednih zaradi velikega tveganja za prirojene motnje.
Multidisciplinarni pristop in prilagojeno načrtovanje
Zaradi kompleksnosti, ki je vključena, je multidisciplinarna oskrba bistvena pri obvladovanju ginekoloških rakov med nosečnostjo. Pristop k zdravljenju je zelo personaliziran. Pri načrtovanju se upošteva vrsta in stadij raka, gestacijska starost in bolnikovo splošno zdravje. V nekaterih primerih je mogoče zdravljenje odložiti do poroda, zlasti če je rak v zgodnji fazi in raste počasi. Kirurške možnosti imajo lahko prednost, če je rak lokaliziran in operacija predstavlja minimalno tveganje za nosečnost. V primerih, ko je potrebna kemoterapija, se lahko načrtuje v drugem ali tretjem trimesečju, ko je manj verjetno, da bi škodovala otroku v razvoju.
Osevanje raka in vprašanja varnosti
Pomembno vprašanje, ki se postavlja ob obsevanju nosečnice ali osebe, ki je nedavno prestala obsevanje, je varnost za novorojenčka. Pomirjujoče je vedeti, da oseba, ki je obsevana, ne seva. Številna vprašanja, ki jih bolniki zastavljajo svojim zdravnikom, so si enaka ali podobna. Zato so strokovnjaki za hitrejši dostop do informacij pripravili odgovore na najpogosteje zastavljena vprašanja. Pri zdravljenju raka, ko uporabljamo zunanje obsevanje, radioaktivnih virov sevanja ne vnašamo v telo. Spremembe se pojavijo samo na tistem delu kože, ki je v obsevanem področju. Rdečina na koži po končanem obsevanju postopno izzveni. Koža na obsevanem področju lahko ostane temneje pigmentirana; sčasoma se lahko na njej pojavijo vidne žilice, vendar ne pri vseh bolnikih. V primeru rdečine na koži ali pekočega občutka svetujemo hlajenje kože s hladnimi suhimi obkladki. Uporabo mazil ali krem v času vsakodnevnih obsevanj odsvetujejo.
Obsevanje ali radioterapija je vrsta zdravljenja raka, ki uporablja žarke intenzivne energije za uničevanje rakavih celic. Radiacijska terapija ali obsevanje najpogosteje uporablja rentgenske žarke, obstajajo pa tudi druge vrste, vključno s protonskim sevanjem. Sodobne metode obsevanja so natančne, saj usmerjajo žarke neposredno na raka, hkrati pa varujejo zdrava tkiva pred visokimi odmerki sevanja. Najpogostejša vrsta je terapija z zunanjim žarkom, ki uporablja velik stroj, imenovan linearni pospeševalnik. Visokoenergetski žarki so usmerjeni iz stroja na točno določeno točko na telesu. Zdravljenje z obsevanjem, ki poteka znotraj telesa, se imenuje brahiterapija, pri kateri radiolog vstavi majhen trden vsadek v ali blizu raka. Radioterapija poškoduje celice z uničenjem njihovega genetskega materiala. Cilj radioterapije je zdraviti raka in hkrati poškodovati čim manj zdravih celic.
Pomen skrbi za reproduktivno zdravje po zdravljenju
Po zaključenem zdravljenju s kemoterapijo je plodnost lahko zmanjšana, čeprav nekatere ženske spontano zanosijo. Raziskave kažejo na možnost do 30-odstotne zmanjšane plodnosti moških, ki so se zdravili s kemoterapijo. Po operaciji mod pa nekateri moški občutijo neprijeten občutek ali bolečino na področju brazgotine, kar lahko zahteva obravnavo v specialistični protibolečinski ambulanti.
Ženske, ki si po zdravljenju raka želijo imeti otroke, se morajo pogovoriti s svojim zdravnikom ali ekipo za zdravljenje raka, idealno pred začetkom zdravljenja. Obstajajo ukrepi za ohranitev plodnosti, kot so zamrzovanje jajčec in zarodkov, presaditev jajčnikov, zamrzovanje tkiva jajčnikov in zaviranje delovanja jajčnikov. Pri moških so na voljo zamrzovanje sperme in zaščita pred sevanjem. V primeru neplodnosti obstajajo možnosti darovanja sperme, jajčec ali zarodkov, nadomestno materinstvo ter posvojitev. Življenje brez otrok je lahko čustveno zahtevno, vendar je pomembno poiskati podporo strokovnjaka.