Ginekologija in porodništvo na primarni ravni predstavljata ključen steber celostne skrbi za zdravje žensk vseh generacij ter posledično zdravje prihodnjih generacij. Kljub izzivom, s katerimi se sooča osnovno zdravstvo v Sloveniji, vključno s pomanjkanjem zdravnikov in naraščajočimi administrativnimi obremenitvami, je vloga ginekologov na primarni ravni neprecenljiva. Njihovo delo temelji na zavedanju, da je za zdravje vseh generacij nujno varovati zdravje že pred spočetjem, s poudarkom na preventivi. Le zdravi starši lahko namreč zagotovijo zdrave otroke. Veriga, ki jo sestavljajo ginekološke, pediatrične, šolske ambulante in ambulante družinske medicine, je toliko trdna, kolikor močan je njen najšibkejši člen, zato je tesno sodelovanje med vsemi temi strokovnjaki ključnega pomena.
ZORA: Zgodba o uspehu v preprečevanju raka materničnega vratu
Eden izmed najbolj oprijemljivih dokazov uspešnosti ginekologije na primarni ravni je program ZORA, državni preventivni presejalni program za odkrivanje predrakavih in zgodnjih rakavih sprememb na materničnem vratu. Ginekologi na primarni ravni so ključni izvajalci tega programa, ki s pregledovanjem sicer zdravih žensk omogoča pravočasno odkrivanje predstopnje ali začetne stopnje raka materničnega vratu (RMV). V teh zgodnjih fazah je bolezen še vedno mogoče preprečiti ali povsem pozdraviti z enostavnimi terapevtskimi posegi.
Ženske med 20. in 64. letom starosti so s strani ginekoloških timov primarne ravni aktivno vabljene na preventivne preglede vsake tri leta. Tudi po 64. letu starosti so preventivni brisi še vedno priporočljivi vsaka tri leta, le da se mora ženska za pregled naročiti sama. Slovenija je s tem programom dosegla izjemne rezultate: obolevnost za RMV se je od uvedbe programa ZORA leta 2003 prepolovila, Slovenija pa se danes uvršča med države z najnižjo stopnjo obolevnosti za RMV v Evropski uniji. Letno v Sloveniji za RMV zboli okoli 120 žensk (leta 2017 le 82), umre pa 40-50 žensk. Poleg tega program ZORA vsako leto odkrije še približno 2000 zmerno hudih do hudih predrakavih sprememb (PIL-VS/CIN 2 in CIN 3), ki zahtevajo nadaljnjo obravnavo. V povprečni slovenski ginekološki ambulanti na primarni ravni se opravi približno 1200-1400 odvzemov brisa materničnega vratu letno. Poudariti velja, da je približno 20 % odvzetih brisov kurativnih, medtem ko je okoli 5 % presejalnih brisov patoloških in zahteva pogostejšo ali dodatno obravnavo, kar pa zaradi stiske, ki jo to povzroča pri ženskah, zahteva tudi izčrpno pojasnjevalno dolžnost s strani zdravstvenega osebja. Le dovolj informirane ženske se bodo namreč učinkovito odzivale na aktivna vabljenja na preglede.
Skrb za nosečnice in najnižja perinatalna umrljivost
Poleg preventivnih programov so ginekologi na primarni ravni ključni tudi pri skrbi za nosečnice. V Sloveniji vsako leto poteka okoli 20.000 porodov, pri čemer vsaki nosečnici v okviru osnovnega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) pripada deset preventivnih sistematičnih pregledov v času nosečnosti. Ti pregledi omogočajo aktiven nadzor nosečnice in ploda, poleg tega pa so ginekologi primarne ravni nosečnicam vedno na voljo tudi ob morebitnih težavah. Povprečna ginekološka ambulanta na primarni ravni letno skrbi za 150-200 nosečnic, kar pomeni med 1500 in 2000 preventivnih pregledov v času nosečnosti.
Rezultat kakovostnega dela ginekologov na primarni ravni in njihovega sodelovanja z ostalimi nivoji zdravstvenega sistema je izjemno nizka stopnja perinatalne in maternalne umrljivosti. Slovenija se tako uvršča med najvarnejše države na svetu za rojevanje, stopnja umrljivosti novorojenčkov pa se še naprej znižuje. Perinatalna umrljivost otrok, rojenih s težo nad 1000 gramov, je v Sloveniji nižja od evropskega povprečja in primerljiva z najuspešnejšimi državami na tem področju. Leta 2018 je perinatalna umrljivost otrok, težjih od 1000 gramov, znašala 2,3 na 1000 rojstev, medtem ko je umrljivost dojenčkov, ne glede na porodno težo, znašala 1,7 na 1000 živorojenih.
Reproduktivne pravice in načrtovanje družine
V Sloveniji je pravica do svobodnega odločanja o rojstvu otrok uzakonjena že desetletja. Zakonsko so urejena področja kontracepcije, umetne prekinitve nosečnosti ter obravnave neplodnosti. Predvsem zaradi zagotovljene dostopnosti do ginekologov ima Slovenija med državami EU eno najnižjih stopenj dovoljenih splavov, ki še naprej upada (leta 2018 je znašala 8,07 na 1000 žensk, starih 15-49 let, v primerjavi z 18,8 na 1000 žensk leta 1997). Prav tako ima Slovenija enega najnižjih deležev najstniških porodnic v EU (leta 2018 je bilo 3,8 živorojenih na 1000 mladostnic, v primerjavi z 9,0 na 1000 mladostnic leta 1997). Ti pozitivni trendi so predvsem posledica dostopnosti in široke izbire kontracepcijskih sredstev (KC), ki jih v Sloveniji z izjemo kondoma in nujne KC v celoti krije osnovno zdravstveno zavarovanje, ter strokovnega svetovanja ginekologov.
Vsaka ženska v Sloveniji ima od 13. leta starosti dalje pravico do izbire osebnega ginekologa in s tem do uveljavljanja pravic do storitev osnovne zdravstvene dejavnosti iz OZZ, kamor sodijo tudi preventivne dejavnosti, vključno s kontracepcijo. Vsako leto v rodno obdobje vstopajo nove generacije mladih žensk, med katerimi so tudi spolno aktivne, ki bi potrebovale pravočasno svetovanje o kontracepciji in spolno prenosljivih boleznih.
Izzivi primarne ginekologije: Kadrovsko pomanjkanje in obremenjenost
Kljub izjemnim uspehom se ginekologija na primarni ravni v Sloveniji sooča z resnimi izzivi, ki ogrožajo njeno nadaljnje uspešno delovanje. Trenutna mreža ginekologov na primarni ravni ne zadošča več potrebam prebivalstva. Ker se mreža praktično ne širi, je dostopnost ginekologov za ženske vse slabša. Obstajajoče ambulante so preobremenjene, najtežje pa si ginekologa najdejo mlade ženske, ki bi jim morali nameniti posebno skrb. Delež opredeljenih mladostnic na ginekologa je tako le okoli 23 %.
Trenutno v Sloveniji na primarni ravni deluje 146,58 ginekoloških timov. Od tega jih je nekaj več kot polovica (56,4 %) v zdravstvenih domovih, četrtina (25,5 %) so koncesionarji, preostali (18,1 %) pa delajo v 14 porodnišnicah. Po podatkih z dne 1. septembra 2019 je povprečno število opredeljenih pacientk na tim znašalo 4605, po podatkih z dne 1. maja 2019 pa 4870. Še sprejemljivo število, v skladu s sklepom RSK za ginekologijo in porodništvo z dne 4. septembra 2009, je 4000 žensk na tim. Pomembno je poudariti, da podatki o številu opredeljenih pacientk nihajo iz meseca v mesec, tudi zaradi sprememb, ki nastanejo ob vsaki menjavi službe primarnega ginekologa, saj celotna populacija, opredeljena pri njem, do novega podpisa opredelitev izgine iz evidence.
Starostna struktura ginekologov primarne ravni je še posebej zaskrbljujoča, najbolj med koncesionarji. Bistveno boljša je starostna struktura ginekologov v porodnišnicah. Če je bilo v Sloveniji leta 2005 aktivnih 305 ginekologov, od tega 116 starejših od 50 let, jih je bilo leta 2017 že 361, vendar je bilo med njimi 160 starejših od 50 let in kar 82 starejših od 60 let. Med vsemi danes aktivnimi ginekologi primarne ravni, ki imajo opredeljene pacientke, jih bo 69 konec leta 2019 dopolnilo 62 let ali več in bodo v naslednjih petih letih dosegli pogoje za starostno upokojitev. Teh 69 ginekologov pokriva 43,2 ginekološkega tima (30 % celotnega programa), od tega 19,21 v zdravstvenih domovih (23 % vseh programov v ZD), 18,38 pri koncesionarjih (49 % vseh programov pri koncesionarjih) in 5,17 tima v bolnišnicah (20 % vseh primarnih programov v bolnišnicah).
Trenutno je v Sloveniji 85 specializantov ginekologije in porodništva, ki naj bi v idealnih pogojih kroženja zaključili specializacijo do konca leta 2024 (od tega 36 v letu 2023 ali 2024). V preteklih letih je bilo razpisanih premalo specializacij, da bi pokrile kadrovski primanjkljaj, ki bo nastopil z upokojevanjem, in zagotovile potrebno širjenje mreže ginekologov. V pogajanjih za Aneks 2 k Splošnemu dogovoru za leto 2019 problemi ginekologov pravzaprav niso bili ustrezno obravnavani. Zato preobremenjeni ginekološki timi ne morejo pridobiti dodatnih sredstev.
Finančni in organizacijski izzivi
Obstoječi glavarinski količniki iz leta 1994, ki še vedno veljajo, razvrščajo glavarino glede na starost in nosečnost opredeljenih žensk. Lestvica sicer upošteva štiri starostne kategorije z dodatnimi količniki za nosečnost, vendar le ženske v starostni skupini 20-39 let dosegajo vrednost 0,55 GK, medtem ko ostale starostne skupine dosežejo manj kot polovico te vrednosti. Novi predlog Delovne skupine za strategijo razvoja primarne ginekologije predvideva predvsem povečanje GK za nosečnice, mladostnice ter ženske med 40. in 64. letom starosti.
Anomalija obstaja tudi pri plačevanju storitev različnim ginekološkim ambulantam. Plačni sistem predvideva različne cene storitev za ambulante z različnim številom in sestavo pacientk, na kar pa večina ginekologov ne more vplivati. To pomeni diskriminacijo tako zaposlenih kot pacientk v primeru, da bi ginekologi finančno manj ugodne pacientke odklanjali. Plačilo povsem enakega pregleda s strani Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) ni enako za vse ambulante, ampak je odvisno od števila in strukture opredeljenih pacientk. Le del predpisanih oziroma v smernicah priporočenih laboratorijskih preiskav je plačanih kot ločeno zaračunljiv material, torej za vsako pacientko posebej. Zato nosečnice predstavljajo veliko finančno breme za ambulanto, kar je ob deklarirani posebni skrbi za zdravje nosečnic nesprejemljivo. Materialni stroški ne dosegajo stroškov nabave in amortizacije opreme v ambulanti, predvsem ultrazvočnih aparatov. Zagotoviti je treba tudi dodatna sredstva za informatizacijo v okviru zahtev ZZZS, Nacionalnega inštituta za javno zdravje (NIJZ) in preventivnih programov.
Ambulante, v katerih se na novo zaposli ginekolog zaradi upokojitve ali odhoda predhodnega ginekologa, delajo v kaotičnih razmerah. Sistem je urejen tako, da ženske, opredeljene pri predhodnem ginekologu, ostanejo brez izbranega ginekologa in šele z lastnoročnim podpisom izjave o izbiri novega ginekologa potrdijo novo izbiro. Hkrati z njimi se v to ambulanto seveda usmeri še množica žensk, ki so že prej neuspešno iskale ginekologa. Med njimi je precej nosečnic, ki z izbiro ginekologa ne morejo več odlašati, žensk z zdravstvenimi težavami, ki zahtevajo čimprejšnjo obravnavo, in drugih. Razpoložljivi termini v takšni ambulanti so zelo hitro zapolnjeni, zato začne zmanjkovati prostih terminov za akutne težave in čakalne dobe postanejo neizmerno dolge. Nastane težko obvladljiva ambulanta in prej v dolgih letih vzpostavljen red in pregled nad vsemi izvidi se podre. Pri tem se celo plačilo ambulante zmanjša, saj prvi dve leti velja drugačen režim. Prenos glavarine z enega na drugega ginekologa bi moral potekati drugače, tako da bi omogočal kontinuiteto dela ambulante, s prenosom glavarine (seveda z možnostjo, da se pacientke odločijo tudi drugače) ter polnim plačilom.
V obstoječih razmerah zdravstveni zavodi dobijo plačilo za program tudi v primeru, ko nimajo več izvajalca programa, in ob pomanjkanju ginekologov najdejo edino rešitev v dodatni obremenitvi že prekomerno obremenjenih ginekologov tega zavoda.
Pot k izboljšavam
Sistem trenutno še deluje, predvsem zaradi mnogih (utrujenih in na etični pogon delujočih) ljudi, ki v njem delajo. A vse to - prevelike glavarine, premalo časa za pacientke in preveč za administracijo, vse višja starost ginekologov, stagniranje oziroma prepočasno širjenje mreže ginekologov - lahko zgodbo o uspehu spremeni v njeno nasprotje. Imamo dober sistem, a moramo zanj skrbeti. Potrebno je dopolniti mrežo ginekologov in razpisati dovolj specializacij, poskrbeti za drugačen prenos glavarine z enega na drugega ginekologa ter zmanjšati nepotrebno administriranje.
Zbornica zdravstvene nege Slovenije (ZZZS) je v okviru Odbora za osnovno zdravstvo ustanovila Delovno skupino za pripravo strategije in akcijskega načrta na področju primarne ginekologije ter Delovno skupino Združenja za ambulantno ginekologijo (ZAG) za pogajanja z ZZZS glede prenove modela plačevanja za področje ginekologije in porodništva na primarni ravni. Odgovornost za potrebne ukrepe je na strani Ministrstva za zdravje, NIJZ in ZZZS.
Viri:
- Program Zora. Ivanuš U et al. Pregled rezultatov in dela v državnem programu ZORA v letu 2017 in načrti za prihodnost.
- Seznam aktivnih ginekologov v dispanzerjih za ženske, ZZZS.
- Medved R et al. Mreža javne ginekološke dejavnosti na primarni ravni v RS.
tags: #rsk #za #ginekologijo #in #porodnistvo