Multipla skleroza (MS) je kronična avtoimunska vnetna bolezen osrednjega živčevja, pri kateri propadajo mielinske oziroma živčne ovojnice. Natančen vzrok bolezni še ni znan, vplivajo pa tako genetski kot tudi dejavniki okolja. To pomeni, da telesni imunski sistem izgubi sposobnost prepoznavanja nekaterih svojih tkiv in jih napade, kot da bi bili tujki. Veliko živčnih vlaken v možganih in hrbtenjači je prekritih z zaščitno, izolacijsko ovojnico iz mielina. Pri multipli sklerozi se poškoduje mielin, v ovojnici nastajajo luknjice, proces pa se strokovno imenuje demielinizacija. Ko je mielinska ovojnica enkrat poškodovana, se živčni impulzi ne morejo več normalno prenašati po živčnem vlaknu. Za multiplo sklerozo najpogosteje obolevajo ljudje med dvajsetim in štiridesetim letom starosti. Dejstvo je, da ženske zbolijo pogosteje kot moški. Ob tem se pojavlja vprašanje, ali bolnice z multiplo sklerozo lahko zanosijo in ali nosečnost kakor koli vpliva na potek te bolezni in nasprotno: ali bolezen lahko škodljivo vpliva na nosečnico in plod. Bolezen lahko poteka recidivno-remitentno, zagoni in izboljšanja se izmenjujejo. Kot je povedala dr. Alenka Horvat Ledinek, dr. med., s Kliničnega oddelka za bolezni živčevja Nevrološke klinike v Ljubljani, je to prisotno pri skoraj 80 % bolnikov. Zagon bolezni pomeni pojav simptomov bolezni, ki trajajo neprekinjeno vsaj 24 ur in jih ne povzročita visoka telesna temperatura ali drugi vzroki. Zagoni si lahko sledijo v različnih intervalih. Po zagonu lahko pride do popolnega okrevanja ali pa le delnega, kar se klinično odraža z večjo stopnjo funkcionalne prizadetosti. Kot je še dodala dr. Horvat, je pri zdravljenju pomemben individualni pristop.
Vpliv multiple skleroze na nosečnost in porod
Že dolgo je znano, da nosečnost ne predstavlja povečanega tveganja za nastanek multiple skleroze. Tveganje za nastanek multiple skleroze med nosečnostjo je v primerjavi z obdobjem po porodu manjše, vendar pa je tveganje za nastanek multiple skleroze pri ženskah, ki nikoli ne rodijo, večje, kot je pri ženskah, ki imajo najmanj tri otroke. V evropski multicentrični raziskavi PRIMS so še dve leti po porodu spremljali 227 žensk. Ugotovili so, da se med nosečnostjo zmanjša število zagonov bolezni; ta upad je najizrazitejši v zadnjem trimestru. Verjetnost za ponovni zagon bolezni pa se močno zveča zlasti v prvih treh mesecih po porodu. Kot zagotavlja dr. Alenka Horvat Ledinek, multipla skleroza ne vpliva na nosečnost. Pri svojem delu se večkrat srečuje z željo bolnic po tem, da bi imele otroka. Kaj jim svetuje? "Najprej jim svetujemo, da se za načrtovanje nosečnosti odločijo v obdobju, ko je bolezen stabilna, ko ni zagonov bolezni in bolnica že nekaj let prejema terapijo z enim od zdravil, ki upočasnjujejo bolezenski proces. Zadržkov ni, kadar bolnica prejema zdravila prvega reda, kot glatiramer acetat in IFN-beta-1a subkutano ter IFN-beta-1b subkutano: zdravljenje s temi se lahko nadaljuje tudi med nosečnostjo. Na srečo nosečnost sama upočasni vnetni proces in zmanjša tveganje za zagon bolezni. Vsekakor pa je potrebna velika previdnost tudi pri skupini zdravil, ki jih zdravnik predpiše za obvladovanje različnih težav, kot so npr. utrudljivost, mokrenje, krči. Raziskave so celo pokazale, da se število zagonov bolezni med nosečnostjo zmanjša, še posebej v zadnjem trimesečju. Pri bolnicah z MS so zelo pogoste okužbe sečil, še posebej v času nosečnosti. Tudi v času nosečnosti pa lahko pride do zagona bolezni. V tem primeru je potreben posvet med nevrologom in ginekologom porodničarjem glede zdravljenja z infuzijami kortikosteroidov. Porod naj bo po naravni poti, če seveda ni medicinskih zadržkov. Zelo pomembno je obvladovanje bolečine in zato pride prav posvet z anesteziologom. Različne oblike lokalne anestezije ne predstavljajo pri bolnicah z MS nobene ovire. Nemalokrat lahko prav s spinalno anestezijo zmanjšamo krče v nogah in olajšamo porod v zadnji, iztisni fazi. Dokazano je, da bolnice z multiplo sklerozo nimajo večjega števila spontanih splavov kakor zdrave ženske, prav tako ni poškodb pri novorojenčkih. Tudi nosečnost sama ni bolj rizična, poteka tako kot pri zdravi ženski.
Pri bolnicah z multiplo sklerozo ni zadržkov glede uporabe kontracepcijskih tablet. Rezultati ene izmed raziskav so celo pokazali, da je bil med bolnicami, ki so uporabljale kontracepcijske tablete, trend k manjši obolevnosti za multiplo sklerozo. Bolezen nima vpliva na rodnost, imajo pa bolnice z multiplo sklerozo večje težave s spolnostjo. Kar 40 % bolnic ima težave s spolnostjo v primerjavi z 10 % zdravih žensk.
Bolnica z multiplo sklerozo lahko rodi po naravni poti. Odločitev o načinu poroda je v rokah porodničarja. Bolnice nekoliko pogosteje rodijo s carskim rezom. Pri porodu po naravni poti večkrat potrebujejo pomoč z vakuumom v primerjavi z zdravimi ženskami, prejmejo lahko anestezijo in/ali epiduralno anestezijo.
Med nosečnostjo se lahko nekoliko poslabšajo nekateri simptomi bolezni, kot so: utrudljivost, spastičnost in motnje mokrenja. Pri bolnicah z že prisotnimi motnjami mokrenja so pogostejši uroinfekti in potreba po samokateterizaciji se poveča. Zaradi ponavljajočih se vnetji spodnjih sečil nekatere bolnice potrebujejo dolgotrajno zdravljenje z nizkimi odmerki antibiotikov, razloži dr. Horvat.
Vzrok za zmanjšanje števila zagonov bolezni med nosečnostjo je v drugačnem imunskem odgovoru in spremenjenem hormonskem ravnovesju. Med nosečnostjo je ravnovesje med celicami T-pomagalkami (Th) spremenjeno v korist celic Th2, ki sproščajo protivnetne citokine. Zarodek s posteljico sprošča citokine, ki aktivirajo celice Th2. Na imunsko ravnovesje v nosečnosti prav tako vpliva raven hormonov: prostaglandina, progresterona in estrogena. Najvišjo raven kalcitriola so opazovali v zadnjem trimestru. Raven po porodu pa zelo hitro pade.
Zdravljenje zagonov multiple skleroze po porodu
Zdravljenje z zdravili, ki je bilo med nosečnostjo prekinjeno, lahko uvedejo takoj po porodu in v tem primeru bolnica ne doji. Kot pove dr. Horvat Ledinek, velika večina bolnic v času dojenja ne prejema nobene terapije. "Odločamo se glede na potek bolezni: če je ta zelo aktivna, s terapijo začnemo takoj po porodu."
Dr. Horvat Ledinek omeni še evropsko raziskavo nosečnosti pri multipli sklerozi, izvedena je bila leta 1998. V raziskavo je bilo vključenih 227 žensk, ki so jih spremljali dve leti po porodu. Ugotavljali so, da se v času nosečnosti zmanjša število zagonov bolezni. Zmanjšanje zagonov bolezni je najizrazitejše v zadnjem trimesečju. Po porodu se zlasti v prvih treh mesecih zveča verjetnost ponovnega zagona bolezni.
Po novem pa lahko tudi nosečnice zdravijo z zdravili prvega reda, interferoni beta, in zdravljenje se lahko nadaljuje tudi med dojenjem. Njihovo predpisovanje je bilo odobreno na osnovi izsledkov študije, ki je uporabila podatke iz resničnega življenja, iz tako imenovanih "real world data". Ti podatki so zelo omejeni glede izpostavljenosti nosečnice zdravilu. Vendar, če se bolnica pred nosečnostjo že zdravi z interferonom beta 1a (rebifom) in je bolezen stabilna, lahko po posvetu z zdravnikom, zdravilo uporabljajo naprej. Interferoni beta so varna izbira med nosečnostjo in dojenjem, saj ne poslabšata multiple skleroze. Študije celo kažejo, da imajo doječe bolnice manjše tveganje za zagon po porodu. Zato je pomembno, da se nosečnice posvetujejo s svojim nevrologom o nadaljevanju terapije.
Multipla skleroza, trajanje odtajanega pasteriziranega mleka in tveganja za levkemijo pri dojenih dojenčkih ...
Dojenje ne poslabša multiple skleroze. Vendar pa je treba pri tem upoštevati, da nekatera zdravila za multiplo sklerozo prehajajo v materino mleko. Zato je nujno, da se bolnica pred dojenjem posvetuje z zdravnikom o varnosti zdravila. V primeru, da je zdravilo v materinem mleku prisotno v večjih količinah, se lahko odločijo za nadomestno hranjenje ali dodajanje obrokov mleka. Hormonsko ravnovesje v organizmu se po porodu postopoma normalizira.
Dednost in multipla skleroza
Na vprašanje o dednosti dr. Horvat odgovori, da MS ni dedna in da je tveganje za nastanek MS pri otroku zdravih staršev le 0,2-odstotno. Če ima eden od staršev MS, je tveganje za razvoj MS pri otroku os 3- do 5-odstotno. Če imata MS oba starša, je tveganje za nastanek MS tudi do 30-odstotno. Po njenih besedah gre za genetsko zelo kompleksno bolezen, saj na njen nastanek vplivajo številni genetski in negenetski dejavniki. Natančna patogeneza bolezni ni znana. Osnovni mehanizem nastanka bolezni je demielinizacija aksona v osrednjem živčevju. Raziskave zadnjih let govorijo, da imajo v imunogenezi MS ne samo T-limfociti, ampak tudi B-limfociti. Vlogo genetske komponente pri nastanku multiple skleroze najlažje prikažemo s povečanjem pojavnosti multiple skleroze med sorodniki. V družinah z multiplo sklerozo je obolevnost od deset- do petdesetkrat večja v primerjavi s preostalim prebivalstvom.
Pogosto so prvi znaki multiple skleroze težave z očmi. Multipla skleroza pogosto povzroči očesni nevritis. Ko se telo ogreje, bolnik postane utrujen. Ko je telo ogreto, se lahko pojavijo tudi težave pri nadzoru določenih delov telesa, kot na primer stopal ali nog.
Z razvojem zdravil se je spreminjal tudi pristop k zdravljenju, tako poznamo eskalacijsko in indukcijsko zdravljenje. Eskalacijski način pomeni, da začnemo zdravljenje z zdravili prvega reda, ki so zmerno učinkovita in varnejša, v primeru dejavnosti bolezni pa preidemo na učinkovitejša zdravila drugega reda. Zdravilo okrelizumab je prvo zdravilo, ki upočasni napredovanje primarno progresivne multiple skleroze. Zgodnje prepoznavanje bolezni in zgodnje zdravljenje bolezni je ključnega pomena pri bolnikih z multiplo sklerozo, še poudari dr. Horvat Ledinek.