Zdravstveno zavarovanje predstavlja temelj socialne varnosti vsakega posameznika in njegove družine. V Sloveniji je vzpostavljen univerzalen zdravstveni sistem, ki vsem državljanom zagotavlja dostop do zdravstvenih storitev. Ključni vidik tega sistema je obvezno zdravstveno zavarovanje, ki ga dopolnjujejo prostovoljna zavarovanja. Znotraj obveznega zdravstvenega zavarovanja imajo pomembno vlogo tudi družinski člani zavarovancev, med katerimi so posebej izpostavljeni starši. Ta članek podrobno raziskuje pravice in obveznosti staršev v okviru slovenskega zdravstvenega zavarovanja, pri čemer se osredotoča na njihovo zavarovalno podlago in postopke uveljavljanja pravic.
Kdo so družinski člani v smislu zdravstvenega zavarovanja?
Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) natančno opredeljuje, kdo spada med družinske člane zavarovanca, ki so upravičeni do zdravstvenega zavarovanja. Te osebe se delijo na ožje in širše družinske člane.
Ožji družinski člani vključujejo:
- Zakonec ali zunajzakonski partner.
- Razvezani zakonec ali partner, ki mu je s sodno odločbo prisojena preživnina.
- Otrok (zakonski in nezakonski, posvojenec ter otrok, ki je z odločbo pristojnega organa nameščen v družino z namenom posvojitve).
Širši družinski člani pa obsegajo:
- Pastorek.
- Vnuk.
- Brat, sestra in drug otrok brez staršev. Pri tem je pomembno poudariti, da se za otroka brez staršev šteje tudi otrok, ki ima starše, če so ti popolnoma in trajno nezmožni za delo ali če zaradi drugih okoliščin ne morejo skrbeti za otroka in ga preživljati.
- Starš (oče in mati, zakonec ali zunajzakonski partner očeta oziroma matere ter posvojitelj).
Podlage za zavarovanje družinskih članov
Družinski člani so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključeni po specifičnih šifrah podlag za zavarovanje, odvisno od njihovega prebivališča:
- Šifra 077: Družinski član, ki prebiva v Sloveniji.
- Šifra 098: Družinski član, ki prebiva v državi, s katero ima Slovenija sklenjeno meddržavno pogodbo o socialni varnosti (npr. Bosna in Hercegovina, Črna gora, Hrvaška, Makedonija, Srbija).
- Šifra 109: Družinski član, ki prebiva v državi članici EU, EGP ali Švici.
Kdo je zavezanec za urejanje zavarovanja družinskega člana?
Ključno je razumeti, kdo je odgovoren za prijavo družinskega člana v zavarovanje. Zavezanec za urejanje zavarovanja (prijavo, sporočanje sprememb in odjavo) je nosilec zavarovanja, torej zavarovanec, po katerem bo družinski član zavarovan. To pomeni, da:
- Za zakonca je zavezan njegov zakonec oz. partner.
- Za zunajzakonskega partnerja je zavezan njegov zunajzakonski partner.
- Za razvezanega zakonca, ki mu je s sodno odločbo priznana preživnina, je zavezan bivši zakonec oz. partner, ki mu je naloženo plačevanje preživnine.
- Za otroka, ki je ožji družinski član, je zavezan njegov starš, posvojitelj ali bodoči posvojitelj.
- Za otroka, ki je širši družinski član, je zavezanec oseba, ki ga preživlja (zakonec oz. zunajzakonski partner otrokovega starša, stari starš, brat, sestra oz. druga oseba).
- Za starša, zakonca ali zunajzakonskega partnerja starša je zavezanec otrok.
Posebnosti zavarovanja otrok kot družinskih članov
Otrok je kot družinski član zavarovan, če ni sam zavarovanec po drugih podlagah ZZVZZ (razen po določenih izjemah). Obstajajo starostne omejitve:
- Do dopolnjenega 15. leta starosti.
- Do dopolnjenega 18. leta starosti.
- Po 18. letu starosti, če se šola, in sicer do konca šolanja, vendar največ do konca šolskega oziroma študijskega leta, v katerem dopolni 26 let.
Poseben primer predstavlja otrok, ki postane popolnoma in trajno nezmožen za delo do dopolnjenega 18. leta starosti ali do konca rednega šolanja. Tak otrok je zavarovan kot družinski član, dokler traja takšna nezmožnost, pod pogojem, da ga zavarovanec preživlja in ni sam zavarovanec po določeni točki ZZVZZ (oseba s stalnim prebivališčem v RS, ki prejema nadomestilo za invalidnost po Zakonu o socialnem vključevanju invalidov).
Dokazila za zavarovanje otroka, ki je ožji družinski član:
- Dokazilo o stalnem ali začasnem prebivališču v Sloveniji (preveri se v uradni evidenci).
- Izpisek iz matičnega registra o rojstvu (preveri se v uradni evidenci, če gre za otroka, rojenega v Sloveniji).
- Potrdilo o šolanju v tujini (za otroke med 18. in 26. letom starosti, za vsako šolsko/študijsko leto posebej).
- Dokazilo o popolni in trajni nezmožnosti za delo, ki je nastala do določene starosti ali konca šolanja.
- Odločba o namestitvi otroka v zavarovančevo družino z namenom posvojitve.
- Dokazilo, da otrok ni zavarovan v tujini (če ima stalno prebivališče v tujini).
V primeru šolanja v Sloveniji ZZZS sam pridobi podatke o šolanju iz uradnih evidenc. Če pride do spremembe šolanja ali prekinitve statusa, mora nosilec zavarovanja predložiti novo potrdilo.
Zavarovanje staršev kot družinskih članov
Starš (oče, mati, zakonec ali zunajzakonski partner starša, posvojitelj) je zavarovan kot družinski član, če izpolnjuje naslednje pogoje:
- Živi z nosilcem zavarovanja v skupnem gospodinjstvu.
- Nima za preživljanje dovolj lastnih sredstev.
- Je trajno in popolno nezmožen za delo.
Ti pogoji zagotavljajo, da so starši, ki so odvisni od podpore svojih otrok in so nezmožni za delo, ustrezno zdravstveno zavarovani.
Obvezni zdravstveni prispevek (OZP) in spremembe od leta 2024
Pomembna novost je uvedba obveznega zdravstvenega prispevka (OZP) s 1. januarjem 2024, ki je nadomestil prostovoljno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. OZP v celoti krije košarico pravic iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Kdo je zavezanec za plačilo OZP?Zavezani so različni zavarovanci, med drugim tudi družinski člani - zakonci (pod določenimi pogoji) in starši (pod določenimi pogoji). Republika Slovenija (proračun RS) krije OZP za določene kategorije, kot so vojni upravičenci, prejemniki denarne socialne pomoči, begunci in druge ranljive skupine.
Višina in plačilo OZP:Višina OZP se usklajuje letno in znaša za obdobje od marca 2026 do februarja 2027 39,36 EUR mesečno. OZP ni mogoče odpisati, odložiti ali plačati po obrokih. Izplačevalci dohodkov (delodajalci, ZPIZ, ZRSZ, centri za socialno delo) odtegujejo prispevek od prejemkov. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) posreduje univerzalne plačilne naloge (UPN) za določene kategorije, ki ne plačujejo prispevka od dohodka, vključno z nekaterimi družinskimi člani.
Postopek prijave in potrebna dokazila
Prijavo v obvezno zdravstveno zavarovanje družinskega člana nosilec zavarovanja uredi z obrazcem M-DČ. Obrazec je mogoče oddati osebno na ZZZS, po pošti ali elektronsko. Pri elektronski oddaji je potreben kvalificiran digitalni podpis.
Dokazila za zavarovanje zakonca, zunajzakonskega partnerja ali razvezanega zakonca kot družinskega člana:
- Dokazilo o stalnem oz. začasnem prebivališču v Sloveniji (preveri se v uradni evidenci).
- Izpisek iz matičnega registra o sklenjeni zakonski zvezi (preveri se v uradni evidenci, če gre za zakonsko zvezo v Sloveniji).
- Izjava o (ne)izpolnjevanju pogojev za zavarovanje po drugi podlagi.
- Dokazilo, da zakonec/partner ni zavarovan v tujini (če ima stalno prebivališče v tujini).
- Sodba o preživnini (za razvezanega zakonca).
- Izjava o obstoju zunajzakonske skupnosti.
Nosilec zavarovanja in družinski član morata izpolniti in podpisati ustrezne obrazce in izjave. Po potrditvi prijave prejme nosilec zavarovanja potrdilo o urejeni prijavi po pošti.
Zavarovanje staršev v zdraviliščih
Pomembna novost je, da zakonodaja omogoča staršem, da na stroške obveznega zdravstvenega zavarovanja bivajo tudi v zdraviliščih, ne le v bolnišnicah. Pravico lahko uveljavi le eden od staršev, ne oba hkrati. Pogoj je, da otrok ni starejši od 15 let, ali do 18. leta starosti v primeru določenih težkih okvar ali bolezni.
Kako zdravstveno zavarovanje zagotavlja kakovostno oskrbo?
Obvezno zdravstveno zavarovanje in obvezni zdravstveni prispevek sta temelj za dostop do zdravstvenih storitev. Zavarovanci morajo imeti izbranega osebnega zdravnika, ki jih po potrebi napoti k specialistom. Prostovoljna zdravstvena zavarovanja pa nudijo dodatne možnosti, kot so hitrejši dostop do specialistov, višji standard storitev ali kritje storitev, ki niso vključene v javni sistem. Zavarovalnice nudijo različne police, ki jih je mogoče prilagoditi individualnim potrebam in življenjskemu slogu.
Zaključek
Razumevanje pravic in obveznosti v zvezi z zdravstvenim zavarovanjem, še posebej za starše, je ključno za zagotovitev ustrezne zdravstvene oskrbe. Zavedanje o različnih podlagah zavarovanja, postopkih prijave in vplivu obveznega zdravstvenega prispevka omogoča polno izkoriščanje pravic, ki jih ponuja slovenski zdravstveni sistem.
tags: #zdravstveno #zavarovanje #porodniska